2011년 3월 23일 수요일

수면내시경에서 '수면'은 어떤 의미가 있을까요?

 얼마전 KBS 예능 '남자의 자격' 보셨습니까? 그룹 '부활'의 리더 '김태원'씨가 암검진 미션에서 조기위암을 진단받고 내시경시술을 통해 종양제거술을 받았지요?

 사실 위암/대장암은 증상이 명확하지 않기 때문에 정기적인 검진을 통해서 조기에 발견해 내는 방법이 가장 좋습니다. 하지만 내시경이 참 무섭고 힘든 검사이기 때문에 기피하는 경우가 많았지요. 그러다 '수면'내시경이 도입되면서 환자의 불편이 무척 줄어들었고 보다 검사를 많이 받을 수 있는 계기가 되었습니다. 이번 포스트에는 효과적인 '수면(sedation)'에 대한 원칙과 방법에 관한 것을 알아보도록 하겠습니다. 사실 '수면'이라는 용어는 좀 일반적인 표현이라 정확히 말하면 '의식하 진정상태'라는 표현이 더 맞겠습니다. (@hyagape님 코멘트) 하지만 용어가 좀 어려운 관계로 이번 포스트에서는 일반적인 '수면'이라는 용어를 사용하도록 하겠습니다.

 참고문헌은  Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;32(3):425-442. © 2010 Blackwell Publishing 입니다.


 2009년 그리스에서 열린 워크숍에서 유럽과 미국의 내시경관련 학자들이 모여 '수면'에 대한 일반적인 원칙들을 합의했습니다. 그 내용을 대강 요약해서 소개해보도록 하겠습니다. 제가 마취통증의학과 전문의이기 때문에 아무래도 시각이 쪼끔은 마취과적일 수 있으니 양해해주시기 바랍니다. ^^


1. '수면'의 표준적인 적용

  • 구강과 인후부의 점막을 마취하는 방법은 기도흡인의 위험이 있지만 내시경(특히, 비수면내시경)을 하는 데 도움이 된다.
  • 내시경을 '수면'으로 시행하는 것이 표준적인 방법이라고 할 수 있지만, 환자와 충분히 의견교환이 이루어진 후에 '비수면'으로도 시행할 수 있다.  비수면으로 시행하는 경우 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받아야 하는데, 필요한 경우 내시경 중에 '수면'을 시행할 수있다는 것을 설명해야 한다. 
  • ASA 1, 2(질환이 없거나 있어도 잘 조절되는 경우)의 환자라면 '수면'을 마취과 의사가 담당한다고 해서 결과가 더 좋은 것은 아니다. (담당 내시경팀이 '수면'을 시행해도 위험하다고 볼 수 없다.)
  • ASA 4, 5(필요한 경우 3도 해당됨)의 환자, 의사소통이 잘 안되거나 비협조적인 경우, 시술방법의 난이도에 따라 마취과의사가 참여할 필요가 있다. 
  • '수면'을 시행하는 것이 내시경의 효과를 높일 수 있다.
  • '수면'의 4단계를 숙지하고 적절한 수준의 '수면상태'를 유지해야 한다. 시간이 지날 수록 수면상태가 깊어질 수 있기 때문에 주기적으로 수면의 깊이를 평가해야 한다.
2. '수면'의 원칙

  • '수면'검사 전에 환자 상태에 대해 충분히 파악해야 한다. 
  • 시술전 동의서를 꼭 받아야 한다.
  • ASA I, II, III 환자들은 숙련된 내시경팀이 충분히 안전하게 수면을 시행할 수 있다. 
  • 마취과의사가 참여하는 경우, 시술 전 및 시술 중에 충분히 의견교환이 이뤄져야 한다.
  • 시술 전 금식은 꼭 필요하다. clear liqid는 최소 2시간, light meal은 6시간 이상 금식해야 한다.
  • '수면'유도제는 환자 상태를 주시하면서 주의깊게 titration 해야 한다.
3. 환자 상태의 평가와 감시
  • 환자의 의식상태를 지속적으로 관찰해야 한다.
  • 심박수, 혈압, 산소포화도는 꼭 지속적으로 확인해야 한다.
  • 산소를 공급해야 한다.
  • 고위험군 환자나, 시술시간이 긴 경우, 깊은 수면이 필요한 경우 호기말이산화탄소를 측정하는 것이 도움이 된다.
  • '수면' 중에 자리를 비우지않고 환자를 지속적으로 감시하는 사람이 있어야 한다.
  • 회복기에도 환자를 지속적으로 관찰해야 한다.


3. '수면'의 부작용을 피하기 위해 유의해야 할 사항

  • 벤조디아제핀과 마약유사제의 작용을 역전시키는 약물들이 회복시간을 단축하는 것은 아니다. 급하게 효과를 역전시켜야 할 필요가 있을 때만 사용하도록 한다. 
  • 각각의 내시경실은 '수면'과 관련된 응급상황에 대한 준비가 필요하다.(산소, 흡인기, 응급약물과 각종 기도유지장비, 제세동기 등)


4. 프로포폴의 사용과 관련된 사항

  • 내시경을 시행하는 의사가 충분히 교육받은 경우 비교적 안전하고 효과적으로 프로포폴을 사용할 수 있다.
  • 벤조디아제핀 등을 사용한 경우에 비해서 프로포폴을 사용한 환자의 만족도가 높다. 
  • 벤조디아제핀 등과 프로포폴을 사용한 경우에서 내시경의 안전성과 효율성 면에서는 차이가 없다.
이 외에도 적절한 훈련방법이 필요하다거나, airway와 CPR에 대한 언급이 있습니다만 별로 중요하지 않아서 생략합니다. 내용이 조금 길지만 내시경을 실제로 시행하시는 분들이 모여서 '이 정도는 표준으로 정해보자' 하고 정한 내용이니 수면내시경을 받으시는 분이나 실제로 시행하시는 분들께서 참고로 하실 수 있으면 좋겠네요. ^^ 

 그럼 위에서 정한 '표준권고사항'을 어떻게들 지키고 있는지 설문조사를 한 게 있는데요 표를 한 번 보시죠!! 


표가 좀 복잡하지요? 빨간색으로 밑줄을 그은 부분은 영국/스페인/오스트리아/독일/미국의 지침이 공통적으로 포함하는 내용을 나타내고 있습니다. 주로 '수면'이 내시경검사의 효율을 높이고, 시술 전 및 시술 중 환자상태를 적절히 평가하고, 수면과 관련된 위험들에 충분히 대처할 준비를 하는 내용입니다. 환자의 안전을 중요하게 생각하는 부분은 모두 동의하고 있다는 것이지요.

 복잡한 합의내용을 간단히 정리해보면 이렇습니다.
  1. '수면'은 환자가 검사를 편하게 받을 수 있을 뿐 아니라 검사효율도 좋게 한다.
  2. 검사 전, 의사가 환자에게 충분히 설명하고 동의서를 작성해야 한다. 
  3. 수면 또는 비수면으로 검사할 지는 가능한 한 환자가 직접 선택해야 한다.
  4. 내시경 검사 중에 환자의 의식상태, 통증에 대한 반응, 신체상태를 감시해야 한다.
  5. 충분히 훈련받은 내시경 팀이라면 저위험군 환자에서 마취과의사가 없어도 안전하게 수면을 시행할 수 있다.
  6. 벤조디아제핀/마약유사제의 조합과 프로포폴의 비교는 앞으로 지속적인 연구가 필요하다.

 이번 포스팅의 내용은 주로 의사를 대상으로 하고 있는 원칙들이기 때문에 의료종사자가 아니라면 이해하기가 좀 어려울 수도 있습니다.

 사실 '수면'내시경은 실제로 환자가 '잠이 드는 것'이 아니라 어느 정도 의식상태를 유지하면서 의료진과 의사소통을 할 수 있는 상태에서 진행되지요. 하지만 대부분의 환자가 기억을 못하기 때문에 막연한 두려움이 생길 수 있습니다. 하지만 막연히 '수면이 더 위험한 거 아냐?', '수면에서 못 깨면 어떡하지?' 등의 두려움보다는 비교적 안전하고, '수면'에 대해서 의사들이 충분히 위험에 대해 대비하고 있다는 인식을 가지실 수 있으면 좋겠네요. 아울러 점차 여러분야로 확대되고 있는 '수면', '진정' 등이 마취과의사의 참여영역을 넓힐 수 있는 계기가 되길 바랍니다. 

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