표면마취제로 생명이 위험해지는 경우도 있습니다.

4월 7일 US FDA에서는 '벤조카인'이라는 마취제가 생명의 위험을 초래할 수 있다는 경고를 했습니다.

 '벤조카인'이라고 하면 익숙하지 않은 분이 많으시겠지요? 벤조카인은 국소마취제의 하나로 주로 치과에서 잇몸에 표면마취를 하기 위해서 많이 사용합니다. 현재 국내에서 시판되어 사용되는 약이 꽤 많습니다.

사실 치과용 표면마취제로도 쓰이지만 성관계 시간을 연장하기 위해서 성기에 바르는 경우도 꽤 많은 걸로 알고 있습니다. 

(자세한 내용은 비뇨기과 전문의 선생님의 블로그 http://urologist.kr/ 를 참조하세요)

벤조카인은 피부 표면에 있는 신경을 차단하여 감각의 전달을 막는 작용하고 이미 알려진 부작용으로 알러지반응과 메트헤모글로빈혈증을 유발하는 것으로 알려져있습니다. (Monographs: Pharmaceutical substances: Benzocainum - Benzocaine". )

메트헤모글로빈혈증이란 것이 뭔지 궁금하시죠?  간단히 알아볼까요? 

 폐로 들어온 산소는 정상적으로 혈액 속 적혈구에 포함된 '헤모글로빈'을 통해 온 몸으로 전달됩니다. '헤모글로빈'이라는 단백질에는 2가철 (Fe++)가 있어서 산소와 결합하게 되는 것이지요. 하지만 이 2가철이 산화되어 3가철(Fe+++) 상태로 헤모글로빈 속에 있게 되면 '메트헤모글로빈'이란 것이 됩니다. '메트헤모글로빈'은 산소와 결합하지 않기 때문에 체내조직으로 산소를 전달할 수 없습니다. 

간단히 그림으로 헤모글로빈과 메트헤모글로빈의 차이를 보자면 다음과 같습니다.

헤모글로빈 vs 메트헤모글로빈

쉽게 말하자면, 숨을 쉬어도 산소가 몸으로 전달되지 않기 때문에 산소가 부족한 상태(질식상태)가 되는 것이지요. 

 사실 메트헤모글로빈은 1%미만의 비율로 체내에 존재합니다. 하지만 유전적요인이나 산화력이 강한 약물 등의 영향으로 그 비율이 증가할 수 있습니다. 6개월 미만의 영아는 마시는 물에 포함된 질소성분, 탈수증 등에 의해서도 발생할 수 있으니 더욱 조심해야 하지요. 

 메트헤모글로빈이 1%를 넘어가게 되면 숨이 차거나, 청색증, 두통, 피로, 의식 저하등이 생길 수 있고, 50%를 넘게 되면 부정맥, 경련등이 발생하고 70%가 넘어가게 되면 사망에 이를 수도 있습니다.  건강한 성인인 경우 15%까지는 명백한 증상이 없을 수도 있지만 심혈관계질환이나 혈액질환을 가진 분들의 경우 5~8% 정도라도 심각한 증상이 나타날 수도 있습니다. 

("eMedicine - Methemoglobinemia".)

  메트헤모글로빈혈증이 발생하게 되면, 산소를 투여하고 '메틸렌 블루' 용액을 정맥주사하여 치료하게 됩니다. '메틸렌블루'는 산화된 헤모글로빈을 환원시키는 역할을 하지요. ("Blue dyes, blue people: the systemic effects of blue dyes when administered via different routes". J Clin Anesth 19 (4): 315–321.doi:10.1016/j.jclinane.2007.01.006. PMID 17572332.)

 벤조카인으로 나타날 수 있는 '메트헤모글로빈혈증'은 드물지만, 매우 치명적일 수 있기 때문에 특히 사용에 조심해야 합니다. 주로 바르는 젤이나 뿌리는 스프레이 형태로 사용하게 되는데 짧게는 수분에서 수시간 안에 증상이 나타날 수 있습니다. 게다가 사용량과 관계가 없기 때문에 한 번만 사용해도 문제가 발생할 수 있으므로 사용에 주의해야 할 것입니다. 미국에서는 OTC(Over The Counter) drug으로 편의점에서도 구입할 수 있는 만큼 널리 사용되는 약이지만 주의깊게 사용하고 부작용에 유의해야 할 것입니다. 

 US FDA에서는 

• 2세 미만의 소아에서 의료진 관찰없이 사용하지 말것
• 소아의 손이 닿지 않는 곳에 보관하고, 성인이라도 사용법을 준수할 것
• 약품을 사용하는 경우 의료진과 상담할 것

등을 권고하고 있습니다. 

표면마취제로 많이 사용되는 것 중에 EMLA cream 도 있는데요, EMLA cream (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) 은 거의 모든 연령 대에 널리 사용할 수 있는 표면마취제입니다. 이 경우에서도 메트헤모글로빈혈증이 나타날 수 있다고 하지만(특히 prilocaine 성분에서) 통계적연구에 의하면 신생아에서 메트헤모글로빈혈증이 나타나는 비율이 임상적으로 큰 의미없다고 되어있습니다.(Pediatrics Vol. 101 No. 2 Feb 1998)

 하지만 유전적으로 메트헤모글로빈혈증이 있는 경우나, 메트헤모글로빈혈증을 유발하는 약물과 같이 사용하는 경우, 적정량보다 많이 사용하는 경우 등에서 메트헤모글로빈혈증이 보고되고 있기 때문에 이러한 경우는 사용에 주의해야 할 것입니다.

정맥주사가 혈관 밖으로 샌다면?

오늘은 정맥주사에 관해서 이야기 해 보겠습니다. 비교적 간단해 보이는 정맥주사도 의료행위 중에 하나구요...침습적인(!) 행위인 만큼 그에 따라 주의해야 할 부분도 있습니다. 이 간단해 보이는 의료행위에 어떤 문제가 있을 수 있는지 알아봐야겠습니다.


정맥주사는 혈관을 통해 체내로 주입됩니다.바로 요런 형태로 들어가게 되지요..

 그런데 여러가지 원인으로 혈관주사가 정맥 안에서 빠져 나오는 경우가 있습니다. 특히 소아나 노인의 경우 혈관벽이 튼튼하지 못하거나 격하게 움직이는 경우 위에 보이는 주사관이 빠질 수 있지요. 이런 경우 정맥으로 투여되는 수액이나 약물이 혈관 밖으로 빠져나오게 됩니다. 이런 것을 extravasation (관외유출) 이라고 합니다. 빈도가 적지는 않아서 정맥주사의 대략 10~30% 정도에서 발생하고 소아의 경우는 11~58%까지 빈도가 다양합니다.

 대부분의 경우에서 별다른 문제 없이 자연스럽게 누출된 수액이 흡수되면서 회복되지만, 독성이 강한 약물이라든지 농도가 높은 약물을 투여하는 경우 관외유출이 발생하면 피부괴사를 일으킬 수도 있습니다. (몇개의 사진들이 있는데, 좀 거북할 수도 있기 때문에 그나마 '양호'한 사진을 올려봅니다.)

임상적으로 관외유출은 상태에 따라 4단계로 구분을 합니다.

1단계는 주사부위에 통증만 있는 상태고

2단계는 통증과 함께 주사부위가 살짝 붓습니다.

3단계는 통증과 함께 주사부위가 많이 붓습니다. 피부온도가 내려가고 창백해집니다.

4단계는 통증과 함께 주사부위가 심하게 붓고, 맥박이 약해지거나 아예 느낄 수 없는 경우도 있습니다. 피부괴사도 진행됩니다.

1단계나 2단계라면 주사를 빼고 주사부위를 심장보다 높게 들어올리거나 압박하는 것으로 치료는 끝납니다. 하지만 3, 4단계로 진행하게 되면 최대한 빨리 처치를 해야 하지요. 수액이 유출된다면 조직에 큰 손상을 주지는 않겠지만, 독성이 강한 약물이 유출되면 신속히 처치하는 것이 예후가 좋습니다. 

최선의 치료가 '예방' 이긴 합니다..만 3, 4단계로 진행되면 몇가지 치료방법이 있습니다. 딱히 이거다!!하고 정해놓은 것은 없지만,

1. 환부 주변을 절개해서 생리식염수로 세척하는 방법이 있습니다. 비교적 쉬운 방법이고 24시간 이내에 시행해야 효과가 좋다고 합니다.
2. hyaluronidase 를 소량 주입하는 방법이 있습니다. 주변조직의 점성을 약화시켜서 유출된 약물의 흡수를 촉진시킵니다. 발생 2시간 이내에 주입하는 것이 가장 효과가 좋지만, 12시간 이내에 써도 효과는 있습니다. 감염이 있는 부위에는 사용하면 안되고 알러지반응이 보고 되는군요.
3. phentolamine을 사용하는 방법이 있습니다. 혈관을 확장시켜서 혈류를 증가시켜서 흡수를 유도합니다. 유출 후 12시간 이내에 사용하는 것이 효과적입니다. 부작용으로 혈압이 떨어지거나 부정맥이 생길 수 있으니 주의해야 합니다.
4. nitroglycerine patch를 붙여서 혈관을 확장시키는 방법이 있습니다. 신생아나 피부가 손상된 곳에는 붙이면 안됩니다. 
5. 괴사가 진행된다면 수술적 치료를 고려해 볼 수도 있습니다.

관외유출을 줄이기 위해서는

1. 관절 주위에 혈관주사를 거치하지 않는다
2. 환자에게 감각이나 피부색깔 등의 변화가 있는지 자주 확인한다.
3. 주사부위를 붕대로 감지 않는다.
4. 독성이 강한 약물이라면 가능한 한 희석하고 적절한 속도로 주입한다
5. 가능하다면 일회주입으로 투여한다
6. 약물 투여 중에 주사 부위의 염증이나 통증을 자주 확인한다
7. 의식이나 감각이 저하된 환자나 잘 표현하지 못하는 아기 등은 특히 주의한다.
8. 가능하면 독성이 강한 약물은 중심정맥관으로 투여한다.

정도의 지침을 권고하고 있습니다. 

아이들은 움직임이 많고 협조가 잘 안되는 경우가 많기 때문에 처음에 혈관주사가 정확한 위치에 있다하더라도 중간에 빠지는 경우가 종종 있습니다. 혈관주사를 맞는 경우라면 주사부위를 자주 확인하고 이상한 경우 신속하게 처치해야 합니다. 

Reference

• Montgomery LA, Budreau GK. Implementing a clinical practice guideline to improve pediatric intravenous infiltration outcomes. AACN Clin issues 1996; 7: 411–24. 
• MacCara ME. Extravasation: A hazard of intravenous therapy. Drug Intell Clin Pharm 1983; 17: 713–7.  
• Yosowitz P, Ekland DA, Shaw RC. Peripheral intravenous infiltration necrosis. Ann Surg 1975; 182: 553–6.  
• Gault DT. Extravasation injuries. Br J Plast Surg 1993; 46: 91–6.
• Casanova D, Bardot J, Magalon G. Emergency treatment of accidental infusion leakage in the newborn: report of 14 cases. Br J Plast Surg 2001; 54: 396–9. 
• O'Reilly C, McKay FMA, Duffy P, Lloyd DJ. Glyceryl trinitrate in skin necrosis caused by extravasation of parenteral nutrition. Lancet 1988; 2: 565–6.    
• Vaksmann G, Rey C, Breviere GM, Smadja D, Dupuis C. Nitroglycerin ointment as aid to venous cannulation in children. J Pediatr 1987; 3: 89–91.     
• Laurie SW, Wilson KL, Kernahan DA. Bauer BS Vistnes LM Intra-venous extravasation injuries: the effectiveness of hyaluronidase in their treatment. Ann Plast Surg 1984; 13: 191–4.