폐로 들어온 산소는 정상적으로 혈액 속 적혈구에 포함된 '헤모글로빈'을 통해 온 몸으로 전달됩니다. '헤모글로빈'이라는 단백질에는 2가철 (Fe++)가 있어서 산소와 결합하게 되는 것이지요. 하지만 이 2가철이 산화되어 3가철(Fe+++) 상태로 헤모글로빈 속에 있게 되면 '메트헤모글로빈'이란 것이 됩니다. '메트헤모글로빈'은 산소와 결합하지 않기 때문에 체내조직으로 산소를 전달할 수 없습니다.
간단히 그림으로 헤모글로빈과 메트헤모글로빈의 차이를 보자면 다음과 같습니다.
헤모글로빈 vs 메트헤모글로빈
쉽게 말하자면, 숨을 쉬어도 산소가 몸으로 전달되지 않기 때문에 산소가 부족한 상태(질식상태)가 되는 것이지요.
사실 메트헤모글로빈은 1%미만의 비율로 체내에 존재합니다. 하지만 유전적요인이나 산화력이 강한 약물 등의 영향으로 그 비율이 증가할 수 있습니다. 6개월 미만의 영아는 마시는 물에 포함된 질소성분, 탈수증 등에 의해서도 발생할 수 있으니 더욱 조심해야 하지요.
메트헤모글로빈이 1%를 넘어가게 되면 숨이 차거나, 청색증, 두통, 피로, 의식 저하등이 생길 수 있고, 50%를 넘게 되면 부정맥, 경련등이 발생하고 70%가 넘어가게 되면 사망에 이를 수도 있습니다. 건강한 성인인 경우 15%까지는 명백한 증상이 없을 수도 있지만 심혈관계질환이나 혈액질환을 가진 분들의 경우 5~8% 정도라도 심각한 증상이 나타날 수도 있습니다.
벤조카인으로 나타날 수 있는 '메트헤모글로빈혈증'은 드물지만, 매우 치명적일 수 있기 때문에 특히 사용에 조심해야 합니다. 주로 바르는 젤이나 뿌리는 스프레이 형태로 사용하게 되는데 짧게는 수분에서 수시간 안에 증상이 나타날 수 있습니다. 게다가 사용량과 관계가 없기 때문에 한 번만 사용해도 문제가 발생할 수 있으므로 사용에 주의해야 할 것입니다. 미국에서는 OTC(Over The Counter) drug으로 편의점에서도 구입할 수 있는 만큼 널리 사용되는 약이지만 주의깊게 사용하고 부작용에 유의해야 할 것입니다.
US FDA에서는
2세 미만의 소아에서 의료진 관찰없이 사용하지 말것
소아의 손이 닿지 않는 곳에 보관하고, 성인이라도 사용법을 준수할 것
약품을 사용하는 경우 의료진과 상담할 것
등을 권고하고 있습니다.
표면마취제로 많이 사용되는 것 중에 EMLA cream 도 있는데요, EMLA cream (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) 은 거의 모든 연령 대에 널리 사용할 수 있는 표면마취제입니다. 이 경우에서도 메트헤모글로빈혈증이 나타날 수 있다고 하지만(특히 prilocaine 성분에서) 통계적연구에 의하면 신생아에서 메트헤모글로빈혈증이 나타나는 비율이 임상적으로 큰 의미없다고 되어있습니다.(Pediatrics Vol. 101 No. 2 Feb 1998)
하지만 유전적으로 메트헤모글로빈혈증이 있는 경우나, 메트헤모글로빈혈증을 유발하는 약물과 같이 사용하는 경우, 적정량보다 많이 사용하는 경우 등에서 메트헤모글로빈혈증이 보고되고 있기 때문에 이러한 경우는 사용에 주의해야 할 것입니다.
오늘은 정맥주사에 관해서 이야기 해 보겠습니다. 비교적 간단해 보이는 정맥주사도 의료행위 중에 하나구요...침습적인(!) 행위인 만큼 그에 따라 주의해야 할 부분도 있습니다. 이 간단해 보이는 의료행위에 어떤 문제가 있을 수 있는지 알아봐야겠습니다.
정맥주사는 혈관을 통해 체내로 주입됩니다.바로 요런 형태로 들어가게 되지요..
그런데 여러가지 원인으로 혈관주사가 정맥 안에서 빠져 나오는 경우가 있습니다. 특히 소아나 노인의 경우 혈관벽이 튼튼하지 못하거나 격하게 움직이는 경우 위에 보이는 주사관이 빠질 수 있지요. 이런 경우 정맥으로 투여되는 수액이나 약물이 혈관 밖으로 빠져나오게 됩니다. 이런 것을 extravasation (관외유출) 이라고 합니다. 빈도가 적지는 않아서 정맥주사의 대략 10~30% 정도에서 발생하고 소아의 경우는 11~58%까지 빈도가 다양합니다.
대부분의 경우에서 별다른 문제 없이 자연스럽게 누출된 수액이 흡수되면서 회복되지만, 독성이 강한 약물이라든지 농도가 높은 약물을 투여하는 경우 관외유출이 발생하면 피부괴사를 일으킬 수도 있습니다. (몇개의 사진들이 있는데, 좀 거북할 수도 있기 때문에 그나마 '양호'한 사진을 올려봅니다.)
임상적으로 관외유출은 상태에 따라 4단계로 구분을 합니다.
1단계는 주사부위에 통증만 있는 상태고
2단계는 통증과 함께 주사부위가 살짝 붓습니다.
3단계는 통증과 함께 주사부위가 많이 붓습니다. 피부온도가 내려가고 창백해집니다.
4단계는 통증과 함께 주사부위가 심하게 붓고, 맥박이 약해지거나 아예 느낄 수 없는 경우도 있습니다. 피부괴사도 진행됩니다.
1단계나 2단계라면 주사를 빼고 주사부위를 심장보다 높게 들어올리거나 압박하는 것으로 치료는 끝납니다. 하지만 3, 4단계로 진행하게 되면 최대한 빨리 처치를 해야 하지요. 수액이 유출된다면 조직에 큰 손상을 주지는 않겠지만, 독성이 강한 약물이 유출되면 신속히 처치하는 것이 예후가 좋습니다.
최선의 치료가 '예방' 이긴 합니다..만 3, 4단계로 진행되면 몇가지 치료방법이 있습니다. 딱히 이거다!!하고 정해놓은 것은 없지만,
환부 주변을 절개해서 생리식염수로 세척하는 방법이 있습니다. 비교적 쉬운 방법이고 24시간 이내에 시행해야 효과가 좋다고 합니다.
hyaluronidase 를 소량 주입하는 방법이 있습니다. 주변조직의 점성을 약화시켜서 유출된 약물의 흡수를 촉진시킵니다. 발생 2시간 이내에 주입하는 것이 가장 효과가 좋지만, 12시간 이내에 써도 효과는 있습니다. 감염이 있는 부위에는 사용하면 안되고 알러지반응이 보고 되는군요.
phentolamine을 사용하는 방법이 있습니다. 혈관을 확장시켜서 혈류를 증가시켜서 흡수를 유도합니다. 유출 후 12시간 이내에 사용하는 것이 효과적입니다. 부작용으로 혈압이 떨어지거나 부정맥이 생길 수 있으니 주의해야 합니다.
nitroglycerine patch를 붙여서 혈관을 확장시키는 방법이 있습니다. 신생아나 피부가 손상된 곳에는 붙이면 안됩니다.
괴사가 진행된다면 수술적 치료를 고려해 볼 수도 있습니다.
관외유출을 줄이기 위해서는
관절 주위에 혈관주사를 거치하지 않는다
환자에게 감각이나 피부색깔 등의 변화가 있는지 자주 확인한다.
주사부위를 붕대로 감지 않는다.
독성이 강한 약물이라면 가능한 한 희석하고 적절한 속도로 주입한다
가능하다면 일회주입으로 투여한다
약물 투여 중에 주사 부위의 염증이나 통증을 자주 확인한다
의식이나 감각이 저하된 환자나 잘 표현하지 못하는 아기 등은 특히 주의한다.
가능하면 독성이 강한 약물은 중심정맥관으로 투여한다.
정도의 지침을 권고하고 있습니다.
아이들은 움직임이 많고 협조가 잘 안되는 경우가 많기 때문에 처음에 혈관주사가 정확한 위치에 있다하더라도 중간에 빠지는 경우가 종종 있습니다. 혈관주사를 맞는 경우라면 주사부위를 자주 확인하고 이상한 경우 신속하게 처치해야 합니다.
Reference
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음...아이가 수술을 받는 경우가 많습니다. 뜬금없지요? ^^ 아이들은 보통 어떤 수술을 많이 받을까요? 심장이나 뇌수술 같은 중한 경우를 제외하면, 주로 수술받는 경우로는 편도선 절제, 중이염, 골절, 사시, 포경 등이 비교적 흔할 것 같군요. 아이들은 의사와 협조가 잘 되지 않기 때문에 국소마취로 수술할 수 있는 경우에도 전신마취를 하게 되는 경우도 있지요. 이런 수술들은 '응급'으로 이루어지는 경우도 있지만 대개는 '예정'수술로 날짜와 시간을 따로 정해서 시행합니다. 입원해서 하는 경우도 있지만 또 많은 수에서 당일입원했다가 수술하고 당일 퇴원하는 '당일수술'로 진행되기도 합니다.
근데 수술날짜를 정해놓고 막상 당일이 되서 '감기'에 걸린 아이들이 종종 있습니다. 물론 아이의 상태를 봐서 그대로 진행하는 경우도 있지만 다른 날짜로 다시 스케줄을 잡게 되는 경우도 많습니다. 스케줄을 다시 잡게 되면 불편함이 많아지죠...특히나 맞벌이부부가 많아지는 현실에서, 이 날을 위해서 휴가를 냈다거나 다른 여러가지 이유로 곤란한 경우가 생길 수 있습니다. 따라서 부모 입장에서는 가능하다면 예정된 당일에 수술을 받고 싶어하는 것이 당연합니다. 그렇다면 어떤 경우에 수술을 연기해야 하는지와 수술을 진행하면 어떤 위험이 있을 수 있는 지에 대해서 간/략/하/게 알아보도록 합시다.
아이들에게 감기나 천식은 비교적 흔한 병입니다. 면역력이 약하고 호흡기 저항력이 약하기 때문이지요. 감기나 천식을 앓고 있다는 자체가 수술을 연기해야 하는 이유는 아닙니다. 이런 경우에 수술전후로 호흡기계 합병증의 빈도가 증가하기 때문입니다. 발생할 수 있는 호흡기계 합병증으로는
기관지연축(bronchospasm)
후두연축(laryngospasm)
산소포화도 감소(desaturation)
기도폐쇄(airway obstruction)
등이 있는데요, 소아에서는 산소요구량이 높지만 산소저장능력이 적고, 기도(airway)의 문제로 인한 심정지의 가능성도 높아지기 때문에 이러한 호흡기계 합병증이 매우 중요하다고 할 수 있습니다.
그럼 이러한 호흡기계 합병증을 예측할 수 있는 위험인자(risk factor)로는 어떤 것이 있는지 살펴봅시다
최근에 걸린 감기(recent cold)
운동시 발생하는 천명음(wheezing during excercise)
1년 사이에 3회 이상의 천명음이 발생한 경우 (wheezing more than 3 times in the previous 12 months)
야간의 마른기침(nocturnal dry cough)
천식, 습진, 비염 등의 가족력(family history of asthma, rhinitis, eczema)
동거하는 가족 내에 흡연자가 있는 경우
이러한 경우에 호흡기계 합병증이 증가한다고 되어있지요.
'최근에 걸린 감기'는 보통 2주 사이에 발생한 경우를 말하는데요, 감기에 걸리면 기도(airway)의 반응성이 증가해서 기도삽관등 기도를 자극하는 경우에 연축현상이 더 자주 발생합니다. 반응성이 증가된 상태가 2주 정도 지속된다고 합니다. 그래서 감기에 걸렸다고 하면 당장 필요한 수술이 아닌 경우에는 2~3주 정도 연기하는 것이 보통입니다. 감기에 걸린 경우와 그렇지 않은 경우에 기도 연축이 발생할 가능성이 차이가 없다는 보고도 있긴 하지만, 산소포화도의 감소와 일시적인 기도폐쇄가 발생할 가능성은 더 증가합니다. 비충혈이 있거나 콧물, 가래 등 분비물이 많은 경우에도 호흡기계 합병증이 증가합니다.인자들 중에서 '가족력'이 있는 경우는 특히 위험할 수 있는데, 가계도 내에 2명 이상에서 증상이 있는 경우 기도연축의 가능성이 3배까지 증가한다고 합니다. 흡연의 경우는 말할 것도 없지만 흡연자가 아버지 혼자인 경우도 위험이 증가하지만 어머니가 흡연자거나 양친이 모두 흡연자인 경우에서 위험이 더 증가합니다. 아무래도 아이를 더 많이 보는 사람의 영향이 더 크겠지요.
"어떠어떠한 위험이 있다"라고 이야기할 때는 '그래서 하면 안된다'라는 뜻이 아닙니다. '이러이러한 위험이 있으니 충분히 대비해야 한다'는 뜻이지요. 그리고 "2주 정도 연기합시다" 라는 의미는 "2주 후에 하면 괜찮습니다"라는 뜻이 아니라 "2주 정도 기다리면 위험이 줄어들 겁니다"라는 뜻이지요. 위험요인의 분석은 결국 수술을 통해 얻을 수 있는 이익과 수술에 대한 위험성을 고려해서 더 나은 방향으로 가기 위한 과정입니다. 모든 수술에는 위험요인이 있고 그런 위험요인을 미리 파악하고 충분히 대응하기 위해서 전문가 집단이 있는 거죠. 감기에 걸렸다고 수술 못하는 것도 아니고, 위험요인이 있는 경우 여러가지 방법을 동원해서 위험을 줄이는 방법을 사용할 수도 있습니다. 사전에 집도의나 마취과의사와 충분히 상담하고 의견교환을 하는 과정이 꼭 필요합니다.
저는 마취통증의학과 의사입니다. 저에게는 마취를 하는 행위가 상당히 일상적인 일이라서 아주 새롭거나 신비하지는 않습니다. 하지만 환자 한 분 한 분을 생각해보면, 수술대 위에 누워서 마취와 수술에 대해서 고민하는 일이 상당한 스트레스일 거라는 생각이 듭니다.
이번 기회에 마취-특히 전신마취-에 대해서 좀 알아보면서, 환자가 잠든 이후로 어떤 일이 벌어지는 지를 알 수 있다면 수술 전에 받는 스트레스가 조금은 덜하지 않을까 하는 마음에 글을 올립니다.
1. '마취'는 어떤 의미일까요?
마취(Anesthesia)는 한자로 痲(저릴 마,저리다,마비되다)와 醉(취할 취, 취하다, 취하게하다)의 두 글자로 씁니다. 영어로는 Anesthesia라고 쓰는데 'without'(없다)의 의미를 지니고 있는 접두어 'an-'과 'sensation'(감각)의 의미를 나타내는 'esthesia'로 구성되어 '감각이 없는 상태'를 의미하죠. 두 가지 표현에서 공통적으로 감각에 대한 의미가 가장 중요하다는 것을 알 수 있습니다.
마취를 그 형태에 따라 나눠보자면 전신마취, 부위마취, 국소마취, 진정상태 등의 구분이 있지만, 보통 '마취'라고 표현할 때는 '전신마취'를 주로 의미합니다. 일단 마취가 무엇인지에 대해 얘기하려면 전신마취에 대한 부분부터 설명하는 것이 일반적이겠죠.
전신마취란 보통 5가지 상태로 구분지어서 설명합니다.
1. 의식이 없는 상태 (Aconsciousness)
2. 통증이 없는 상태 (Analgesia)
3. 움직이지 못하는 상태 (Akinesia)
4. 신체반응(특히 자율신경계)이 둔화된 상태 (Areflexia)
5. 기억하지 못하는 상태 (Amnesia)
종합하면 "수술 중 통증을 못느끼는 상태로 축 늘어져서 푹 자고 깬 후에도 기억하지 못하는 상태" 정도가 되겠군요. 물론 부위마취 등 다른 형태의 마취방법은 그 요소가 다르겠지만 어디까지나 전신마취를 중심으로 이야기를 풀어가겠습니다.
그 전에 궁금한 거 하나!! 수술의 역사가 참 오래되었다고 하는데-사실 성경을 빌자면 창세기 때부터 마취와 수술이 등장하지요. 하나님께서 아담을 재우고 갈비뼈를 꺼내셨다고 하니까요..^^-, 옛날에는 마취를 어떻게 했을까요?
옛날에 마취를 어떻게 했는지 알아보기 위해서 아주 옛날에는 수술을 어떤 방식으로 했는지 살펴볼 필요가 있겠습니다.
위의 두가지 그림을 보시면 환자와 집도의가 있고 '환자를 잡는 사람'이 있습니다. 그렇습니다. 예전에는 환자가 움직이지 못하게 꽉!!! 잡은 상태에서 수술을 했습니다. 통증이 심하므로 주술적인 방법으로 최면을 걸거나 마약성분이 들어간 약초, 술 등을 먹이는 경우도 많죠. (원시적인 형태의 마취라고 할 수 있겠네요.) 따라서 수술을 짧고 빠르게 하는 의사가 실력있는 의사로 여겨졌습니다. 이런 형태의 수술은 1800년대까지 그닥 큰 발전이 없이 주욱 지속되는데, 1800년대 중반에 에테르를 이용한 전신마취가 도입되면서 마취기술은 비약적으로 발전합니다.
위의 두 그림은 치과의사인 William Morton이 에테르를 이용하여 전신마취를 도입하는 장면입니다.
물론 에테르 이전에 Humphrey Davy등에 의해서 아산화질소라는 기체가 신체의 고통을 줄이고 기분을 좋게 해준다는 사실을 발견했지만 실제로 마취에 쓰이는 것은 에테르보다 나중 일이 되는 군요.
어쨌든 간에 전신마취는 기본적으로 기체를 '발견'하는 것에서 시작되었고, 수많은 사람들이 수많은 종류의 기체를 실험하는 과정에서 효과적인 마취가스가 발명되어 쓰이고 있습니다.
위에 나열한 것들은 요즘 시대에 쓰이는 마취가스(흡입마취제)입니다. 압력을 높여서 실온에서는 액화상태로 만들어 보관하므로 사용할 때는 특수한 형태의 '기화기'를 통해 인체에 투여하게 됩니다.
ㅎㅎㅎ 간단히 정리가 되셨나요? 아직까진 별로 어렵지 않죠? ^^
그렇다면 실제 전신마취에서 쓰이는 각종 장비에 대해서 살펴보도록 하지요!! 장비들만 따로 설명하면 단편적인 이야기가 될 수 있으니 전신마취를 시작하는 과정을 설명하는 중에 장비들에 대해서 언급하도록 하겠습니다.
수술 중 환자의 호흡을 유지하고 마취가스를 일정하게 공급하기 위해서 환자의 기도(airway)에 기도내관을 넣습니다. (intubation)
적절한 수준의 수면상태를 유지할 수 있도록 마취가스의 농도를 조절하고 인공호흡기로 호흡횟수와 호흡량을 조절합니다. (anesthetic maintenance)
이렇게 4단계로 나눌 수 있겠습니다.
먼저1단계에서는 보통 심전도, 혈압계, 산소포화도 감시장치(pulse oximeter)를 부착하게 됩니다. 경우에 따라서는 이마 쪽에 마취가 얼마나 깊게 되는지를 숫자로 나타내 주는 BIS monitoring을 부착하기도 합니다.
요 것은 산소포화도를 측정하는 장치입니다. 손가락에 끼우면 말초혈관의 산소포화도와 맥박수를 함께 측정할 수 있습니다. 혈색소의 붉은색파장을 감지하는 방식이기 때문에 파장을 교란시킬 수 있는 매니큐어는 가급적 지우는 것이 좋습니다.
요 것은 마취깊이를 측정하는 장치입니다. 마취의 깊이가 0~99까지의 숫자로 나타나고, 보통 40~60정도가 적정수준입니다.
요 놈은 심전도-혈압-산소포화도 등을 종합적으로 보여주는 모니터입니다. 각각의 감시장비를 연결해서 한꺼번에 보여줍니다. 영화, 드라마, 다큐 등에서 많이 보여지는 장비입니다. (단지 각각의 감시장비 모듈이 달려있는 모니터일 뿐입니다...^^)
2단계에서는 환자를 본격적으로 재우게 됩니다. 환자를 급격히 수면상태에 들게 하기 위해서는 보통 2가지의 마취유도방법이 쓰이는데, 하나는 혈관주사로 정맥마취제를 투여하는 방법이고 다른 하나는 높은 농도의 마취가스를 한꺼번에 흡입하게 하는 방법입니다.
정맥주사로 투여하는 정맥마취제입니다. 위에 있는 약제를 "펜토탈"이라고 부릅니다..(아이리스에도 나왔죠...쓰임새가 좀 이상했지만...^^) 아래에 있는 것은 "프로포폴"이라는 정맥마취제로 아주 널리 쓰이고 있습니다.(시사프로그램에도 심심찮게 나옵니다...^^)
이 사진은 검색하다가 깜짝 놀랐습니다...(제 사진인 줄 알았는데 자세히 보니 아니군요...^^) 이 의사는 지금 환자가 잠든 상태에서 호흡을 도와주면서, 환자의 폐 안에 마취가스를 충분히 채워넣어 마취를 더욱 깊게 하는 중입니다.
환자가 충분히 잠들게 되면 3단계로 넘어갑니다. 3단계에서는 환자의 기도를 확보하고 마취가스를 원활하고 안정적으로 공급하기 위해서 기도에 삽관을 하게 됩니다.
기관내튜브
후두경
위에 있는 사진은 삽관할 '기관내튜브', 아래 사진은 입을 벌리고 혀를 옆으로 밀어내서 튜브를 넣을 공간을 확보해주는 "후두경"입니다. 요것들을 어떻게 사용하는 지는 다음 동영상으로 설명하겠습니다.
동영상을 보시면 "후두경"으로 혀를 옆으로 밀고 식도와 기도를 구분하는 후두개를 들어올려서 기도에 "기관내튜브"를 넣는 과정을 보여주고 있습니다. 모형은 비교적 형태가 일정하지만 실제 환자에서는 기도의 각도와 후두개의 길이, 구강과 혀의 크기가 제각각이기 때문에 상당히 어렵습니다.
삽관 후에는 4단계로 넘어가서 튜브와 마취기를 연결하고 인공호흡기를 작동시킵니다. 예전에는 인공호흡기가 없어서 수술이 끝날 때 까지 튜브에 ambu-bag을 연결해서 손으로 계속 호흡을 시켜줬다는군요.(그래서 마취과 의사들은 한쪽 팔이 특히 굵은 사람이 있습니다..^^)
전신마취의 진행과정에 대해서 대략적이나마 이해가 되셨을까요? 그럼 이제 마취기란 놈이 과연 어떤 놈인지 알아봅시다...^^
왼쪽 모델은 좀 구형입니다. 인공호흡기도 일체형이 아니군요. 오른쪽 모델은 요즘 많이 쓰이는 모델로 왼쪽 보다 좀 더 크고 인공호흡기가 붙어 있습니다. 마취기의 내부구조는 조금 복잡해 보이지만 생각해 보면 의외로 단순합니다. 의료용 산소와 의료용 공기를 일정한 양으로 흘려보내주고 거기에 일정 퍼센트의 마취가스를 섞어서 마취과 의사가 정한 일회호흡량과 호흡수에 따라서 강제호흡을 시키는 기계입니다. 간략한(?) 구조도를 봅시다.
마취기의 구조
조금 복잡해보이지만 사실 오른편(산소, 아산화질소, 공기 마취가스)에서 왼편(환자의 폐)로 공기가 흘러간다는 뜻입니다.^^
조금 두서없이 살펴봤지만, 대개 마취가스를 이용한 전신마취는 이런 형태로 시작이 됩니다. 환자분들은 2단계에서 깊이 잠들기 때문에 실제로 다음 단계를 알 수는 없습니다. 자신이 잠든 사이에 이런 일이 일어나고 있다는 점을 알아보는 것도 재미(?)있겠네요..
이렇게 마취가 시작되면 수술에 따라 몇가지 더 필요한 장비를 구비한 후에 본격적인 수술이 시작됩니다. 이제 전신마취가 어떤 흐름으로 이루어지는지 약간은 이해가 되셨을까요? 마취과의사는 수술 내내 환자 곁에서 수술의 진행과정, 주변의 상황, 환자의 상태변화를 주시하고 있습니다. 집도하고 있는 의사는 말할 것도 없구요... 수술대에 오르는 많은 환자들이 수술장에서 자신에게 일어나는 일들을 간접적으로나마 경험하셔서, 미지의 순간에 대한 두려움이나 긴장을 조금이나마 덜 수 있기를 바랍니다.
아이를 데리고 응급실을 방문하거나 CT, MRI 등 검사를 해 본 분은 검사 전에 아이에게 무슨 시럽같은 것을 먹인 경험이 있으실 겁니다. 아마 이런 것이 아니었을까요?
혹시 이런 시럽이 아니었나요?
요 시럽의 정체가 바로 이 놈입니다.
'포크랄 시럽'이라고 불리는 요 약물은 "Chloral hydrate"라는 약물로서 1890년대부터 지금까지 사용되고 있는 아~~주 유서깊은 약물입니다. 심혈관계 변화가 크지 않고 진정효과가 좋아서 많이 사용되는 약물이지요. 많이 사용하고 있지만 잘 알지는 못하는...이 약물에 대해서는 한 번쯤 정리하고 넘어가는 게 좋을 것 같아서 포스팅을 시작합니다.
'Chloral hydrate' 물질은 입으로 또는 항문으로 투여할 수 있고, 투여되면 TCE이라는 물질로 바뀌는데 이 물질도 chloral hydrate와 비슷한 작용을 합니다.(active metabolite) 요 chloral hydrate와 TCE라는 물질은 중추신경계를 억제시켜서 진정효과를 나타냅니다.
오랜 기간 동안 아주 많이 사용된 약물로서 비교적 안전하고 효과가 좋은 chloral hydrate이지만 사용하기 위해서는 부작용에 대해서도 좀 알아야겠지요?
가장 큰 부작용(?)이라고 한다면 그 반응을 예측하기가 어렵다는 건데요...30% 정도에서 prolonged drowsiness, disorientation, confusion, lethargy 이 있었구요
2~6%정도에서 paradoxical agitation 을 보이는 경우도 있습니다.
5~15% 정도에서는 구토, 메스꺼움 등을 느끼는 경우가 있습니다.
지나친 용량을 사용하게 되면 저혈압, 혼수, 호흡저하, 저체온 등도 유발될 수 있고 부정맥을 유발할 수도 있습니다. 특히 부정맥의 경우에는 드물기는 하지만 통상적으로 사용되는 용량에서도 나타날 수 있다고 하니 주의해야 합니다.
요건 사족처럼 생각하셔도 되는데, 1990년도에 'Science'지에 chloral hydrate가 쥐의 염색체에 손상을 입혀 간암을 유발했다는 논문이 있었습니다. 하지만 인간에게 영향을 미쳤다는 보고는 없었고, 1993년에 미국소아과학회에서도 chloral hydrate를 사용해도 괜찮다는 성명이 있었지요.
chloral hydrate는 보통 50~75mg/kg를 사용하는데, 연령이 낮을 수록 작용시간이 길어집니다. 최근에는 처음에 100mg/kg 이상의 많은 양을 한꺼번에 주는 것이 paradoxical agitation을 줄이는 데 도움이 된다는 군요. 간에서 대사되고 소변으로 배설되기 때문에 간과 콩팥기능이 좋지 않은 경우에는 매우 조심해서 사용해야 합니다.
음...마지막에 한마디 더 붙이자면...chloral hydrate는 100년이 넘는 긴 시간을 통해 사용법과 약물의 특징, 안전성 등이 확보된 약물입니다. 하지만 그 작용시간이 길고, 대사산물이 체내에 축적될 수 있고, 약물에 대한 반응을 예측하기 어려울 뿐 아니라 그 효과를 역전시킬 수 있는 길항제가 따로 없기 때문에 아주 이상적인 진정제라고 하긴 좀 어렵습니다. 현재 입으로 투여할 수 있는 약물로 midazolam, phentobarbital 등이 개발되어 사용되고 있으므로 다양한 선택을 통해 좀 더 안전하게 진정효과를 얻을 수 있을 것입니다.
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얼마전 KBS 예능 '남자의 자격' 보셨습니까? 그룹 '부활'의 리더 '김태원'씨가 암검진 미션에서 조기위암을 진단받고 내시경시술을 통해 종양제거술을 받았지요?
사실 위암/대장암은 증상이 명확하지 않기 때문에 정기적인 검진을 통해서 조기에 발견해 내는 방법이 가장 좋습니다. 하지만 내시경이 참 무섭고 힘든 검사이기 때문에 기피하는 경우가 많았지요. 그러다 '수면'내시경이 도입되면서 환자의 불편이 무척 줄어들었고 보다 검사를 많이 받을 수 있는 계기가 되었습니다. 이번 포스트에는 효과적인 '수면(sedation)'에 대한 원칙과 방법에 관한 것을 알아보도록 하겠습니다. 사실 '수면'이라는 용어는 좀 일반적인 표현이라 정확히 말하면 '의식하 진정상태'라는 표현이 더 맞겠습니다. (@hyagape님 코멘트) 하지만 용어가 좀 어려운 관계로 이번 포스트에서는 일반적인 '수면'이라는 용어를 사용하도록 하겠습니다.
2009년 그리스에서 열린 워크숍에서 유럽과 미국의 내시경관련 학자들이 모여 '수면'에 대한 일반적인 원칙들을 합의했습니다. 그 내용을 대강 요약해서 소개해보도록 하겠습니다. 제가 마취통증의학과 전문의이기 때문에 아무래도 시각이 쪼끔은 마취과적일 수 있으니 양해해주시기 바랍니다. ^^
1. '수면'의 표준적인 적용
구강과 인후부의 점막을 마취하는 방법은 기도흡인의 위험이 있지만 내시경(특히, 비수면내시경)을 하는 데 도움이 된다.
내시경을 '수면'으로 시행하는 것이 표준적인 방법이라고 할 수 있지만, 환자와 충분히 의견교환이 이루어진 후에 '비수면'으로도 시행할 수 있다. 비수면으로 시행하는 경우 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받아야 하는데, 필요한 경우 내시경 중에 '수면'을 시행할 수있다는 것을 설명해야 한다.
ASA 1, 2(질환이 없거나 있어도 잘 조절되는 경우)의 환자라면 '수면'을 마취과 의사가 담당한다고 해서 결과가 더 좋은 것은 아니다. (담당 내시경팀이 '수면'을 시행해도 위험하다고 볼 수 없다.)
ASA 4, 5(필요한 경우 3도 해당됨)의 환자, 의사소통이 잘 안되거나 비협조적인 경우, 시술방법의 난이도에 따라 마취과의사가 참여할 필요가 있다.
'수면'을 시행하는 것이 내시경의 효과를 높일 수 있다.
'수면'의 4단계를 숙지하고 적절한 수준의 '수면상태'를 유지해야 한다. 시간이 지날 수록 수면상태가 깊어질 수 있기 때문에 주기적으로 수면의 깊이를 평가해야 한다.
2. '수면'의 원칙
'수면'검사 전에 환자 상태에 대해 충분히 파악해야 한다.
시술전 동의서를 꼭 받아야 한다.
ASA I, II, III 환자들은 숙련된 내시경팀이 충분히 안전하게 수면을 시행할 수 있다.
마취과의사가 참여하는 경우, 시술 전 및 시술 중에 충분히 의견교환이 이뤄져야 한다.
시술 전 금식은 꼭 필요하다. clear liqid는 최소 2시간, light meal은 6시간 이상 금식해야 한다.
'수면'유도제는 환자 상태를 주시하면서 주의깊게 titration 해야 한다.
3. 환자 상태의 평가와 감시
환자의 의식상태를 지속적으로 관찰해야 한다.
심박수, 혈압, 산소포화도는 꼭 지속적으로 확인해야 한다.
산소를 공급해야 한다.
고위험군 환자나, 시술시간이 긴 경우, 깊은 수면이 필요한 경우 호기말이산화탄소를 측정하는 것이 도움이 된다.
'수면' 중에 자리를 비우지않고 환자를 지속적으로 감시하는 사람이 있어야 한다.
회복기에도 환자를 지속적으로 관찰해야 한다.
3. '수면'의 부작용을 피하기 위해 유의해야 할 사항
벤조디아제핀과 마약유사제의 작용을 역전시키는 약물들이 회복시간을 단축하는 것은 아니다. 급하게 효과를 역전시켜야 할 필요가 있을 때만 사용하도록 한다.
각각의 내시경실은 '수면'과 관련된 응급상황에 대한 준비가 필요하다.(산소, 흡인기, 응급약물과 각종 기도유지장비, 제세동기 등)
4. 프로포폴의 사용과 관련된 사항
내시경을 시행하는 의사가 충분히 교육받은 경우 비교적 안전하고 효과적으로 프로포폴을 사용할 수 있다.
벤조디아제핀 등을 사용한 경우에 비해서 프로포폴을 사용한 환자의 만족도가 높다.
벤조디아제핀 등과 프로포폴을 사용한 경우에서 내시경의 안전성과 효율성 면에서는 차이가 없다.
이 외에도 적절한 훈련방법이 필요하다거나, airway와 CPR에 대한 언급이 있습니다만 별로 중요하지 않아서 생략합니다. 내용이 조금 길지만 내시경을 실제로 시행하시는 분들이 모여서 '이 정도는 표준으로 정해보자' 하고 정한 내용이니 수면내시경을 받으시는 분이나 실제로 시행하시는 분들께서 참고로 하실 수 있으면 좋겠네요. ^^
그럼 위에서 정한 '표준권고사항'을 어떻게들 지키고 있는지 설문조사를 한 게 있는데요 표를 한 번 보시죠!!
표가 좀 복잡하지요? 빨간색으로 밑줄을 그은 부분은 영국/스페인/오스트리아/독일/미국의 지침이 공통적으로 포함하는 내용을 나타내고 있습니다. 주로 '수면'이 내시경검사의 효율을 높이고, 시술 전 및 시술 중 환자상태를 적절히 평가하고, 수면과 관련된 위험들에 충분히 대처할 준비를 하는 내용입니다. 환자의 안전을 중요하게 생각하는 부분은 모두 동의하고 있다는 것이지요.
복잡한 합의내용을 간단히 정리해보면 이렇습니다.
'수면'은 환자가 검사를 편하게 받을 수 있을 뿐 아니라 검사효율도 좋게 한다.
검사 전, 의사가 환자에게 충분히 설명하고 동의서를 작성해야 한다.
수면 또는 비수면으로 검사할 지는 가능한 한 환자가 직접 선택해야 한다.
내시경 검사 중에 환자의 의식상태, 통증에 대한 반응, 신체상태를 감시해야 한다.
충분히 훈련받은 내시경 팀이라면 저위험군 환자에서 마취과의사가 없어도 안전하게 수면을 시행할 수 있다.
벤조디아제핀/마약유사제의 조합과 프로포폴의 비교는 앞으로 지속적인 연구가 필요하다.
이번 포스팅의 내용은 주로 의사를 대상으로 하고 있는 원칙들이기 때문에 의료종사자가 아니라면 이해하기가 좀 어려울 수도 있습니다.
사실 '수면'내시경은 실제로 환자가 '잠이 드는 것'이 아니라 어느 정도 의식상태를 유지하면서 의료진과 의사소통을 할 수 있는 상태에서 진행되지요. 하지만 대부분의 환자가 기억을 못하기 때문에 막연한 두려움이 생길 수 있습니다. 하지만 막연히 '수면이 더 위험한 거 아냐?', '수면에서 못 깨면 어떡하지?' 등의 두려움보다는 비교적 안전하고, '수면'에 대해서 의사들이 충분히 위험에 대해 대비하고 있다는 인식을 가지실 수 있으면 좋겠네요. 아울러 점차 여러분야로 확대되고 있는 '수면', '진정' 등이 마취과의사의 참여영역을 넓힐 수 있는 계기가 되길 바랍니다.
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