아이가 수술 전에 감기에 걸리면 왜 수술을 연기해야 하나요?

 음...아이가 수술을 받는 경우가 많습니다. 뜬금없지요? ^^ 아이들은 보통 어떤 수술을 많이 받을까요? 심장이나 뇌수술 같은 중한 경우를 제외하면, 주로 수술받는 경우로는 편도선 절제, 중이염, 골절, 사시, 포경 등이 비교적 흔할 것 같군요. 아이들은 의사와 협조가 잘 되지 않기 때문에 국소마취로 수술할 수 있는 경우에도 전신마취를 하게 되는 경우도 있지요.  
 이런 수술들은 '응급'으로 이루어지는 경우도 있지만 대개는 '예정'수술로 날짜와 시간을 따로 정해서 시행합니다. 입원해서 하는 경우도 있지만 또 많은 수에서 당일입원했다가 수술하고 당일 퇴원하는 '당일수술'로 진행되기도 합니다. 

 근데 수술날짜를 정해놓고 막상 당일이 되서 '감기'에 걸린 아이들이 종종 있습니다. 물론 아이의 상태를 봐서 그대로 진행하는 경우도 있지만 다른 날짜로 다시 스케줄을 잡게 되는 경우도 많습니다. 스케줄을 다시 잡게 되면 불편함이 많아지죠...특히나 맞벌이부부가 많아지는 현실에서, 이 날을 위해서 휴가를 냈다거나 다른 여러가지 이유로 곤란한 경우가 생길 수 있습니다. 따라서 부모 입장에서는 가능하다면 예정된 당일에 수술을 받고 싶어하는 것이 당연합니다. 그렇다면 어떤 경우에 수술을 연기해야 하는지와 수술을 진행하면 어떤 위험이 있을 수 있는 지에 대해서 간/략/하/게 알아보도록 합시다. 


참고문헌: Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):773-83
               Anesthesiology. 2002 May;96(5):1277; author reply 127
               Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):283-5.




 아이들에게 감기나 천식은 비교적 흔한 병입니다. 면역력이 약하고 호흡기 저항력이 약하기 때문이지요. 감기나 천식을 앓고 있다는 자체가 수술을 연기해야 하는 이유는 아닙니다. 이런 경우에 수술전후로 호흡기계 합병증의 빈도가 증가하기 때문입니다. 발생할 수 있는 호흡기계 합병증으로는

• 기관지연축(bronchospasm)
• 후두연축(laryngospasm)
• 산소포화도 감소(desaturation)
• 기도폐쇄(airway obstruction)

 등이 있는데요, 소아에서는 산소요구량이 높지만 산소저장능력이 적고, 기도(airway)의 문제로 인한 심정지의 가능성도 높아지기 때문에 이러한 호흡기계 합병증이 매우 중요하다고 할 수 있습니다. 


그럼 이러한 호흡기계 합병증을 예측할 수 있는 위험인자(risk factor)로는 어떤 것이 있는지 살펴봅시다

• 최근에 걸린 감기(recent cold)
• 운동시 발생하는 천명음(wheezing during excercise)
• 1년 사이에 3회 이상의 천명음이 발생한 경우 (wheezing more than 3 times in the previous 12 months)
• 야간의 마른기침(nocturnal dry cough)
• 천식, 습진, 비염 등의 가족력(family history of asthma, rhinitis, eczema)
• 동거하는 가족 내에 흡연자가 있는 경우

이러한 경우에 호흡기계 합병증이 증가한다고 되어있지요.


 '최근에 걸린 감기'는 보통 2주 사이에 발생한 경우를 말하는데요, 감기에 걸리면 기도(airway)의 반응성이 증가해서 기도삽관등 기도를 자극하는 경우에 연축현상이 더 자주 발생합니다. 반응성이 증가된 상태가 2주 정도 지속된다고 합니다. 그래서 감기에 걸렸다고 하면 당장 필요한 수술이 아닌 경우에는 2~3주 정도 연기하는 것이 보통입니다. 감기에 걸린 경우와 그렇지 않은 경우에 기도 연축이 발생할 가능성이 차이가 없다는 보고도 있긴 하지만, 산소포화도의 감소와 일시적인 기도폐쇄가 발생할 가능성은 더 증가합니다. 비충혈이 있거나 콧물, 가래 등 분비물이 많은 경우에도 호흡기계 합병증이 증가합니다.인자들 중에서 '가족력'이 있는 경우는 특히 위험할 수 있는데, 가계도 내에 2명 이상에서 증상이 있는 경우 기도연축의 가능성이 3배까지 증가한다고 합니다. 흡연의 경우는 말할 것도 없지만 흡연자가 아버지 혼자인 경우도 위험이 증가하지만 어머니가 흡연자거나 양친이 모두 흡연자인 경우에서 위험이 더 증가합니다. 아무래도 아이를 더 많이 보는 사람의 영향이 더 크겠지요.


 "어떠어떠한 위험이 있다"라고 이야기할 때는 '그래서 하면 안된다'라는 뜻이 아닙니다. '이러이러한 위험이 있으니 충분히 대비해야 한다'는 뜻이지요. 그리고 "2주 정도 연기합시다" 라는 의미는 "2주 후에 하면 괜찮습니다"라는 뜻이 아니라 "2주 정도 기다리면 위험이 줄어들 겁니다"라는 뜻이지요. 위험요인의 분석은 결국 수술을 통해 얻을 수 있는 이익과 수술에 대한 위험성을 고려해서 더 나은 방향으로 가기 위한 과정입니다. 모든 수술에는 위험요인이 있고 그런 위험요인을 미리 파악하고 충분히 대응하기 위해서 전문가 집단이 있는 거죠. 감기에 걸렸다고 수술 못하는 것도 아니고, 위험요인이 있는 경우 여러가지 방법을 동원해서 위험을 줄이는 방법을 사용할 수도 있습니다. 사전에 집도의나 마취과의사와 충분히 상담하고 의견교환을 하는 과정이 꼭 필요합니다.

'전신마취'에 대해서 아십니까?

 저는 마취통증의학과 의사입니다. 저에게는 마취를 하는 행위가 상당히 일상적인 일이라서 아주 새롭거나 신비하지는 않습니다. 하지만 환자 한 분 한 분을 생각해보면, 수술대 위에 누워서 마취와 수술에 대해서 고민하는 일이 상당한 스트레스일 거라는 생각이 듭니다. 


 이번 기회에 마취-특히 전신마취-에 대해서 좀 알아보면서, 환자가 잠든 이후로 어떤 일이 벌어지는 지를 알 수 있다면 수술 전에 받는 스트레스가 조금은 덜하지 않을까 하는 마음에 글을 올립니다.




1. '마취'는 어떤 의미일까요? 


 마취(Anesthesia)는 한자로 痲(저릴 마, 저리다, 마비되다)와 醉(취할 취, 취하다, 취하게하다)의 두 글자로 씁니다. 영어로는 Anesthesia라고 쓰는데 'without'(없다)의 의미를 지니고 있는 접두어 'an-'과 'sensation'(감각)의 의미를 나타내는 'esthesia'로 구성되어 '감각이 없는 상태'를 의미하죠.  두 가지 표현에서 공통적으로 감각에 대한 의미가 가장 중요하다는 것을 알 수 있습니다.

 마취를 그 형태에 따라 나눠보자면 전신마취, 부위마취, 국소마취, 진정상태 등의 구분이 있지만, 보통 '마취'라고 표현할 때는 '전신마취'를 주로 의미합니다. 일단 마취가 무엇인지에 대해 얘기하려면 전신마취에 대한 부분부터 설명하는 것이 일반적이겠죠. 

 전신마취란 보통 5가지 상태로 구분지어서 설명합니다. 

1. 의식이 없는 상태 (Aconsciousness)

2. 통증이 없는 상태 (Analgesia)

3. 움직이지 못하는 상태 (Akinesia)

4. 신체반응(특히 자율신경계)이 둔화된 상태 (Areflexia)

5. 기억하지 못하는 상태 (Amnesia)

 종합하면 "수술 중 통증을 못느끼는 상태로 축 늘어져서 푹 자고 깬 후에도 기억하지 못하는 상태" 정도가 되겠군요. 물론 부위마취 등 다른 형태의 마취방법은 그 요소가 다르겠지만 어디까지나 전신마취를 중심으로 이야기를 풀어가겠습니다.

 그 전에 궁금한 거 하나!!  수술의 역사가 참 오래되었다고 하는데-사실 성경을 빌자면 창세기 때부터 마취와 수술이 등장하지요. 하나님께서 아담을 재우고 갈비뼈를 꺼내셨다고 하니까요..^^-, 옛날에는 마취를 어떻게 했을까요?

 옛날에 마취를 어떻게 했는지 알아보기 위해서 아주 옛날에는 수술을 어떤 방식으로 했는지 살펴볼 필요가 있겠습니다.


           

      

 위의 두가지 그림을 보시면 환자와 집도의가 있고 '환자를 잡는 사람'이 있습니다. 그렇습니다. 예전에는 환자가 움직이지 못하게 꽉!!! 잡은 상태에서 수술을 했습니다. 통증이 심하므로 주술적인 방법으로 최면을 걸거나 마약성분이 들어간 약초, 술 등을 먹이는 경우도 많죠. (원시적인 형태의 마취라고 할 수 있겠네요.) 따라서 수술을 짧고 빠르게 하는 의사가 실력있는 의사로 여겨졌습니다. 이런 형태의 수술은 1800년대까지 그닥 큰 발전이 없이 주욱 지속되는데, 1800년대 중반에 에테르를 이용한 전신마취가 도입되면서 마취기술은 비약적으로 발전합니다. 

     

 위의 두 그림은 치과의사인 William Morton이 에테르를 이용하여 전신마취를 도입하는 장면입니다.

물론 에테르 이전에 Humphrey Davy등에 의해서 아산화질소라는 기체가 신체의 고통을 줄이고 기분을 좋게 해준다는 사실을 발견했지만 실제로 마취에 쓰이는 것은 에테르보다 나중 일이 되는 군요.

 어쨌든 간에 전신마취는 기본적으로 기체를 '발견'하는 것에서 시작되었고, 수많은 사람들이 수많은 종류의 기체를 실험하는 과정에서 효과적인 마취가스가 발명되어 쓰이고 있습니다. 

                  

 위에 나열한 것들은 요즘 시대에 쓰이는 마취가스(흡입마취제)입니다. 압력을 높여서 실온에서는 액화상태로 만들어 보관하므로 사용할 때는 특수한 형태의 '기화기'를 통해 인체에 투여하게 됩니다.

ㅎㅎㅎ 간단히 정리가 되셨나요? 아직까진 별로 어렵지 않죠? ^^


 그렇다면 실제 전신마취에서 쓰이는 각종 장비에 대해서 살펴보도록 하지요!! 장비들만 따로 설명하면 단편적인 이야기가 될 수 있으니 전신마취를 시작하는 과정을 설명하는 중에 장비들에 대해서 언급하도록 하겠습니다.

 전신마취가 시작되는 과정을 단계별로 분류하면, 

1. 환자가 입실하면 여러가지 감시장비를 부착합니다. (patient monitoring)
2. 마취유도제나 높은농도의 마취가스로 환자를 재웁니다. (anesthetic induction)
3. 수술 중 환자의 호흡을 유지하고 마취가스를 일정하게 공급하기 위해서 환자의 기도(airway)에 기도내관을 넣습니다. (intubation)
4. 적절한 수준의 수면상태를 유지할 수 있도록 마취가스의 농도를 조절하고 인공호흡기로 호흡횟수와 호흡량을 조절합니다. (anesthetic maintenance)

 이렇게 4단계로 나눌 수 있겠습니다.

 먼저 1단계에서는 보통 심전도, 혈압계, 산소포화도 감시장치(pulse oximeter)를 부착하게 됩니다. 경우에 따라서는 이마 쪽에 마취가 얼마나 깊게 되는지를 숫자로 나타내 주는 BIS monitoring을 부착하기도 합니다.

               

   요 것은 산소포화도를 측정하는 장치입니다. 손가락에 끼우면 말초혈관의 산소포화도와 맥박수를 함께 측정할 수 있습니다. 혈색소의 붉은색파장을 감지하는 방식이기 때문에 파장을 교란시킬 수 있는 매니큐어는 가급적 지우는 것이 좋습니다. 

               

   요 것은 마취깊이를 측정하는 장치입니다. 마취의 깊이가 0~99까지의 숫자로 나타나고, 보통 40~60정도가 적정수준입니다.

   요 놈은 심전도-혈압-산소포화도 등을 종합적으로 보여주는 모니터입니다. 각각의 감시장비를 연결해서 한꺼번에 보여줍니다. 영화, 드라마, 다큐 등에서 많이 보여지는 장비입니다. (단지 각각의 감시장비 모듈이 달려있는 모니터일 뿐입니다...^^)

 2단계에서는 환자를 본격적으로 재우게 됩니다. 환자를 급격히 수면상태에 들게 하기 위해서는 보통 2가지의 마취유도방법이 쓰이는데, 하나는 혈관주사로 정맥마취제를 투여하는 방법이고 다른 하나는 높은 농도의 마취가스를 한꺼번에 흡입하게 하는 방법입니다. 

         

 정맥주사로 투여하는 정맥마취제입니다. 위에 있는 약제를 "펜토탈"이라고 부릅니다..(아이리스에도 나왔죠...쓰임새가 좀 이상했지만...^^) 아래에 있는 것은 "프로포폴"이라는 정맥마취제로 아주 널리 쓰이고 있습니다.(시사프로그램에도 심심찮게 나옵니다...^^)

 이 사진은 검색하다가 깜짝 놀랐습니다...(제 사진인 줄 알았는데 자세히 보니 아니군요...^^) 이 의사는 지금 환자가 잠든 상태에서 호흡을 도와주면서, 환자의 폐 안에 마취가스를 충분히 채워넣어 마취를 더욱 깊게 하는 중입니다. 

 환자가 충분히 잠들게 되면 3단계로 넘어갑니다. 3단계에서는 환자의 기도를 확보하고 마취가스를 원활하고 안정적으로 공급하기 위해서 기도에 삽관을 하게 됩니다.

기관내튜브

후두경

                             

 위에 있는 사진은 삽관할 '기관내튜브', 아래 사진은 입을 벌리고 혀를 옆으로 밀어내서 튜브를 넣을 공간을 확보해주는 "후두경"입니다. 요것들을 어떻게 사용하는 지는 다음 동영상으로 설명하겠습니다.

 동영상을 보시면 "후두경"으로 혀를 옆으로 밀고 식도와 기도를 구분하는 후두개를 들어올려서 기도에 "기관내튜브"를 넣는 과정을 보여주고 있습니다. 모형은 비교적 형태가 일정하지만 실제 환자에서는 기도의 각도와 후두개의 길이, 구강과 혀의 크기가 제각각이기 때문에 상당히 어렵습니다.

 삽관 후에는 4단계로 넘어가서 튜브와 마취기를 연결하고 인공호흡기를 작동시킵니다. 예전에는 인공호흡기가 없어서 수술이 끝날 때 까지 튜브에 ambu-bag을 연결해서 손으로 계속 호흡을 시켜줬다는군요.(그래서 마취과 의사들은 한쪽 팔이 특히 굵은 사람이 있습니다..^^)

전신마취의 진행과정에 대해서 대략적이나마 이해가 되셨을까요? 그럼 이제 마취기란 놈이 과연 어떤 놈인지 알아봅시다...^^

     

                                     

왼쪽 모델은 좀 구형입니다. 인공호흡기도 일체형이 아니군요. 오른쪽 모델은 요즘 많이 쓰이는 모델로 왼쪽 보다 좀 더 크고 인공호흡기가 붙어 있습니다. 마취기의 내부구조는 조금 복잡해 보이지만 생각해 보면 의외로 단순합니다. 의료용 산소와 의료용 공기를 일정한 양으로 흘려보내주고 거기에 일정 퍼센트의 마취가스를 섞어서 마취과 의사가 정한 일회호흡량과 호흡수에 따라서 강제호흡을 시키는 기계입니다. 간략한(?) 구조도를 봅시다.

마취기의 구조

 조금 복잡해보이지만 사실 오른편(산소, 아산화질소, 공기 마취가스)에서 왼편(환자의 폐)로 공기가 흘러간다는 뜻입니다.^^

조금 두서없이 살펴봤지만, 대개 마취가스를 이용한 전신마취는 이런 형태로 시작이 됩니다. 환자분들은 2단계에서 깊이 잠들기 때문에 실제로 다음 단계를 알 수는 없습니다. 자신이 잠든 사이에 이런 일이 일어나고 있다는 점을 알아보는 것도 재미(?)있겠네요..

 이렇게 마취가 시작되면 수술에 따라 몇가지 더 필요한 장비를 구비한 후에 본격적인 수술이 시작됩니다. 이제 전신마취가 어떤 흐름으로 이루어지는지 약간은 이해가 되셨을까요? 마취과의사는 수술 내내 환자 곁에서 수술의 진행과정, 주변의 상황, 환자의 상태변화를 주시하고 있습니다. 집도하고 있는 의사는 말할 것도 없구요... 수술대에 오르는 많은 환자들이 수술장에서 자신에게 일어나는 일들을 간접적으로나마 경험하셔서, 미지의 순간에 대한 두려움이나 긴장을 조금이나마 덜 수 있기를 바랍니다.

'포크랄 시럽'에 대해서 아십니까?

 아이를 데리고 응급실을 방문하거나 CT, MRI 등 검사를 해 본 분은 검사 전에 아이에게 무슨 시럽같은 것을 먹인 경험이 있으실 겁니다. 아마 이런 것이 아니었을까요?

혹시 이런 시럽이 아니었나요? 

요 시럽의 정체가 바로 이 놈입니다. 

 '포크랄 시럽'이라고 불리는 요 약물은 "Chloral hydrate"라는 약물로서 1890년대부터 지금까지 사용되고 있는 아~~주 유서깊은 약물입니다. 심혈관계 변화가 크지 않고 진정효과가 좋아서 많이 사용되는 약물이지요.  많이 사용하고 있지만 잘 알지는 못하는...이 약물에 대해서는 한 번쯤 정리하고 넘어가는 게 좋을 것 같아서 포스팅을 시작합니다.

 'Chloral hydrate' 물질은 입으로 또는 항문으로 투여할 수 있고, 투여되면 TCE이라는 물질로 바뀌는데 이 물질도 chloral hydrate와 비슷한 작용을 합니다.(active metabolite) 요 chloral hydrate와 TCE라는 물질은 중추신경계를 억제시켜서 진정효과를 나타냅니다.


 오랜 기간 동안 아주 많이 사용된 약물로서 비교적 안전하고 효과가 좋은 chloral hydrate이지만 사용하기 위해서는 부작용에 대해서도 좀 알아야겠지요?

• 가장 큰 부작용(?)이라고 한다면 그 반응을 예측하기가 어렵다는 건데요...30% 정도에서 prolonged drowsiness, disorientation, confusion, lethargy 이 있었구요
• 2~6%정도에서 paradoxical agitation 을 보이는 경우도 있습니다.
• 5~15% 정도에서는 구토, 메스꺼움 등을 느끼는 경우가 있습니다.
• 지나친 용량을 사용하게 되면 저혈압, 혼수, 호흡저하, 저체온 등도 유발될 수 있고 부정맥을 유발할 수도 있습니다. 특히 부정맥의 경우에는 드물기는 하지만 통상적으로 사용되는 용량에서도 나타날 수 있다고 하니 주의해야 합니다.

 요건 사족처럼 생각하셔도 되는데, 1990년도에 'Science'지에 chloral hydrate가 쥐의 염색체에 손상을 입혀 간암을 유발했다는 논문이 있었습니다. 하지만 인간에게 영향을 미쳤다는 보고는 없었고, 1993년에 미국소아과학회에서도 chloral hydrate를 사용해도 괜찮다는 성명이 있었지요.

 chloral hydrate는 보통 50~75mg/kg를 사용하는데, 연령이 낮을 수록 작용시간이 길어집니다. 최근에는 처음에 100mg/kg 이상의 많은 양을 한꺼번에 주는 것이 paradoxical agitation을 줄이는 데 도움이 된다는 군요. 간에서 대사되고 소변으로 배설되기 때문에 간과 콩팥기능이 좋지 않은 경우에는 매우 조심해서 사용해야 합니다.

 음...마지막에 한마디 더 붙이자면...chloral hydrate는 100년이 넘는 긴 시간을 통해 사용법과 약물의 특징, 안전성 등이 확보된 약물입니다. 하지만 그 작용시간이 길고, 대사산물이 체내에 축적될 수 있고, 약물에 대한 반응을 예측하기 어려울 뿐 아니라 그 효과를 역전시킬 수 있는 길항제가 따로 없기 때문에 아주 이상적인 진정제라고 하긴 좀 어렵습니다. 현재 입으로 투여할 수 있는 약물로  midazolam, phentobarbital 등이 개발되어 사용되고 있으므로 다양한 선택을 통해 좀 더 안전하게 진정효과를 얻을 수 있을 것입니다.


참고 문헌 Pediatr Pharm. 2005;11(9) © 2005 Children's Medical Center, University of Virginia

References

1. Buck ML. Chloral hydrate use during infancy. Neonatal Pharmacol Quart 1992;1:31-7.
2. Twite MD, Rashid A, Zuk J, et al. Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade in the pediatric intensive care unit: survey of fellowship training program. Pediatr Crit Care Med 2004;5:521-32.
3. Pershad J, Palmisano P, Nichols M. Chloral hydrate: the good and the bad. Pediatr Emerg Care 1999;15:432-5.
4. Kao SC, Adamson SD, Tatman LH, et al. A survey of post-discharge side effects of conscious sedation using chloral hydrate in pediatric CT and MR imaging. Pediatr Radiol 1999;29:287-90.
5. Napoli KL, Ingall CG, Martin GR. Safety and efficacy of chloral hydrate sedation in children undergoing echocardiography. J Pediatr 1996;129:287-91.
6. D'Agostino J, Terndrup TE. Chloral hydrate versus midazolam for sedation of children for neuroimaging: a randomized clinical trial. Pediatr Emerg Care 2000;16:1-4.
7. Wheeler DS, Jensen RA, Poss WB. A randomized, blinded comparison of chloral hydrate and midazolam sedation in children undergoing echocardiography. Clin Pediatr 2001;40:381-7.
8. Mason KP, Sanborn P, Zurakowski D, et al. Superiority of pentobarbital versus chloral hydrate for sedation in infants during imaging. Radiology 2004;230:537-42.
9. Chloral hydrate. Drug Facts and Comparisons. Efacts [online]. 2006. Available from Wolters Kluwer Health, Inc.
10. Ghershanik JJ, Boecler B, Lertora JJL, et al. Monitoring levels of trichloroethanol during chloral hydrate administration to sick neonates. [abstract] Clin Res 1981;29:895.
11. Reimche LD, Sankaran K, Hindmarsh KW, et al. Chloral hydrate sedation in neonates and infants: clinical and pharmacologic considerations. Dev Pharmacol Ther 1989;12:57-64.
12. Mayers DJ, Hindmarsh KW, Sankaran K, et al. Chloral hydrate disposition following single-dose administration to critically ill neonates and children. Dev Pharmacol Ther 1991;16:71-7.
13. Dean RP, Rudinsky BF, Kelleher MD. Interaction of chloral hydrate and intravenous furosemide in a child. Clin Pharmacy 1991;10:385-7.
14. Hirsch IA, Zauder HI. Chloral hydrate: a potential cause of arrhythmias. Anesth Analges 1986;65:691-2.
15. Rokicki W. Cardiac arrhythmia in a child after the usual dose of chloral hydrate. Pediatr Cardiol 1996;17:419-20.
16. Coté CJ, Karl HW, Notterman DA, et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000;106:633-44.
17. Smith MT. Chloral hydrate warning. [letter] Science 1990;250:359.
18. American Academy of Pediatrics. Use of chloral hydrate for sedation in children. Pediatrics 1993;92:471-3.
19. Leuschner J, Beuscher N. Studies on the mutagenic and carcinogenic potential of chloral hydrate. Arzneimittelforschung 1998;48:961-8.
20. Steinberg AD. Should chloral hydrate be banned? Pediatrics 1993;92:442-6.
21. Greenberg SB, Faerber EN, Aspinall CL. High dose chloral hydrate sedation for children undergoing CT. J Comput Assist Tomogr 1991;15:467-9.
22. Marti-Bonmati L, Ronchere-Orms CL, Casillas C, et al. Randomised double-blind clinical trial of intermediate-versus high-dose chloral hydrate for neuroimaging of children. Neuroradiology 1995;37:687-91.

수면내시경에서 '수면'은 어떤 의미가 있을까요?

 얼마전 KBS 예능 '남자의 자격' 보셨습니까? 그룹 '부활'의 리더 '김태원'씨가 암검진 미션에서 조기위암을 진단받고 내시경시술을 통해 종양제거술을 받았지요?

 사실 위암/대장암은 증상이 명확하지 않기 때문에 정기적인 검진을 통해서 조기에 발견해 내는 방법이 가장 좋습니다. 하지만 내시경이 참 무섭고 힘든 검사이기 때문에 기피하는 경우가 많았지요. 그러다 '수면'내시경이 도입되면서 환자의 불편이 무척 줄어들었고 보다 검사를 많이 받을 수 있는 계기가 되었습니다. 이번 포스트에는 효과적인 '수면(sedation)'에 대한 원칙과 방법에 관한 것을 알아보도록 하겠습니다. 사실 '수면'이라는 용어는 좀 일반적인 표현이라 정확히 말하면 '의식하 진정상태'라는 표현이 더 맞겠습니다. (@hyagape님 코멘트) 하지만 용어가 좀 어려운 관계로 이번 포스트에서는 일반적인 '수면'이라는 용어를 사용하도록 하겠습니다.

 참고문헌은  Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;32(3):425-442. © 2010 Blackwell Publishing 입니다.


 2009년 그리스에서 열린 워크숍에서 유럽과 미국의 내시경관련 학자들이 모여 '수면'에 대한 일반적인 원칙들을 합의했습니다. 그 내용을 대강 요약해서 소개해보도록 하겠습니다. 제가 마취통증의학과 전문의이기 때문에 아무래도 시각이 쪼끔은 마취과적일 수 있으니 양해해주시기 바랍니다. ^^


1. '수면'의 표준적인 적용

• 구강과 인후부의 점막을 마취하는 방법은 기도흡인의 위험이 있지만 내시경(특히, 비수면내시경)을 하는 데 도움이 된다.
• 내시경을 '수면'으로 시행하는 것이 표준적인 방법이라고 할 수 있지만, 환자와 충분히 의견교환이 이루어진 후에 '비수면'으로도 시행할 수 있다.  비수면으로 시행하는 경우 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받아야 하는데, 필요한 경우 내시경 중에 '수면'을 시행할 수있다는 것을 설명해야 한다. 
• ASA 1, 2(질환이 없거나 있어도 잘 조절되는 경우)의 환자라면 '수면'을 마취과 의사가 담당한다고 해서 결과가 더 좋은 것은 아니다. (담당 내시경팀이 '수면'을 시행해도 위험하다고 볼 수 없다.)
• ASA 4, 5(필요한 경우 3도 해당됨)의 환자, 의사소통이 잘 안되거나 비협조적인 경우, 시술방법의 난이도에 따라 마취과의사가 참여할 필요가 있다. 
• '수면'을 시행하는 것이 내시경의 효과를 높일 수 있다.
• '수면'의 4단계를 숙지하고 적절한 수준의 '수면상태'를 유지해야 한다. 시간이 지날 수록 수면상태가 깊어질 수 있기 때문에 주기적으로 수면의 깊이를 평가해야 한다.

2. '수면'의 원칙

• '수면'검사 전에 환자 상태에 대해 충분히 파악해야 한다. 
• 시술전 동의서를 꼭 받아야 한다.
• ASA I, II, III 환자들은 숙련된 내시경팀이 충분히 안전하게 수면을 시행할 수 있다. 
• 마취과의사가 참여하는 경우, 시술 전 및 시술 중에 충분히 의견교환이 이뤄져야 한다.
• 시술 전 금식은 꼭 필요하다. clear liqid는 최소 2시간, light meal은 6시간 이상 금식해야 한다.
• '수면'유도제는 환자 상태를 주시하면서 주의깊게 titration 해야 한다.

3. 환자 상태의 평가와 감시

• 환자의 의식상태를 지속적으로 관찰해야 한다.
• 심박수, 혈압, 산소포화도는 꼭 지속적으로 확인해야 한다.
• 산소를 공급해야 한다.
• 고위험군 환자나, 시술시간이 긴 경우, 깊은 수면이 필요한 경우 호기말이산화탄소를 측정하는 것이 도움이 된다.
• '수면' 중에 자리를 비우지않고 환자를 지속적으로 감시하는 사람이 있어야 한다.
• 회복기에도 환자를 지속적으로 관찰해야 한다.

3. '수면'의 부작용을 피하기 위해 유의해야 할 사항

• 벤조디아제핀과 마약유사제의 작용을 역전시키는 약물들이 회복시간을 단축하는 것은 아니다. 급하게 효과를 역전시켜야 할 필요가 있을 때만 사용하도록 한다. 
• 각각의 내시경실은 '수면'과 관련된 응급상황에 대한 준비가 필요하다.(산소, 흡인기, 응급약물과 각종 기도유지장비, 제세동기 등)

4. 프로포폴의 사용과 관련된 사항

• 내시경을 시행하는 의사가 충분히 교육받은 경우 비교적 안전하고 효과적으로 프로포폴을 사용할 수 있다.
• 벤조디아제핀 등을 사용한 경우에 비해서 프로포폴을 사용한 환자의 만족도가 높다. 
• 벤조디아제핀 등과 프로포폴을 사용한 경우에서 내시경의 안전성과 효율성 면에서는 차이가 없다.

이 외에도 적절한 훈련방법이 필요하다거나, airway와 CPR에 대한 언급이 있습니다만 별로 중요하지 않아서 생략합니다. 내용이 조금 길지만 내시경을 실제로 시행하시는 분들이 모여서 '이 정도는 표준으로 정해보자' 하고 정한 내용이니 수면내시경을 받으시는 분이나 실제로 시행하시는 분들께서 참고로 하실 수 있으면 좋겠네요. ^^ 

 그럼 위에서 정한 '표준권고사항'을 어떻게들 지키고 있는지 설문조사를 한 게 있는데요 표를 한 번 보시죠!! 

표가 좀 복잡하지요? 빨간색으로 밑줄을 그은 부분은 영국/스페인/오스트리아/독일/미국의 지침이 공통적으로 포함하는 내용을 나타내고 있습니다. 주로 '수면'이 내시경검사의 효율을 높이고, 시술 전 및 시술 중 환자상태를 적절히 평가하고, 수면과 관련된 위험들에 충분히 대처할 준비를 하는 내용입니다. 환자의 안전을 중요하게 생각하는 부분은 모두 동의하고 있다는 것이지요.

 복잡한 합의내용을 간단히 정리해보면 이렇습니다.

1. '수면'은 환자가 검사를 편하게 받을 수 있을 뿐 아니라 검사효율도 좋게 한다.
2. 검사 전, 의사가 환자에게 충분히 설명하고 동의서를 작성해야 한다. 
3. 수면 또는 비수면으로 검사할 지는 가능한 한 환자가 직접 선택해야 한다.
4. 내시경 검사 중에 환자의 의식상태, 통증에 대한 반응, 신체상태를 감시해야 한다.
5. 충분히 훈련받은 내시경 팀이라면 저위험군 환자에서 마취과의사가 없어도 안전하게 수면을 시행할 수 있다.
6. 벤조디아제핀/마약유사제의 조합과 프로포폴의 비교는 앞으로 지속적인 연구가 필요하다.

 이번 포스팅의 내용은 주로 의사를 대상으로 하고 있는 원칙들이기 때문에 의료종사자가 아니라면 이해하기가 좀 어려울 수도 있습니다.

 사실 '수면'내시경은 실제로 환자가 '잠이 드는 것'이 아니라 어느 정도 의식상태를 유지하면서 의료진과 의사소통을 할 수 있는 상태에서 진행되지요. 하지만 대부분의 환자가 기억을 못하기 때문에 막연한 두려움이 생길 수 있습니다. 하지만 막연히 '수면이 더 위험한 거 아냐?', '수면에서 못 깨면 어떡하지?' 등의 두려움보다는 비교적 안전하고, '수면'에 대해서 의사들이 충분히 위험에 대해 대비하고 있다는 인식을 가지실 수 있으면 좋겠네요. 아울러 점차 여러분야로 확대되고 있는 '수면', '진정' 등이 마취과의사의 참여영역을 넓힐 수 있는 계기가 되길 바랍니다. 

참고문헌

1. Campo R, Brullet E, Montserrat A, et al. Topical pharyngeal anaesthesia improves tolerance of upper gastrointestinal endoscopy: a randomized double blind study. Endoscopy 1995; 27: 659–64.
2. Hedenbro JL, Ekelund M, Jannon O, et al. A randomized double blind placebo-controlled study to evaluate topical anaesthesia of the pharynx in upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 1992; 24: 585–7.
3. Jameson JS, Kapadia SA, Polson RJ, et al. Is oropharyngeal anaesthesia with topical lignocaine useful in upper gastrointestinal endoscopy? Aliment PharmacolTher 1992; 6: 739–44.
4. Evans LT, Saberi S, Kim HM, Elta GH, Schoenfeld P. Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is ''the spray'' beneficial? A meta-analysis and systematic review Gastrointest Endosc 2006; 63: 761–6.
5. Covino B, Vassallo HG. Local Anesthetics.Mechanism of Action and Clinicaluse. New York: Grune and Stratton, 1979.
6. Quine MA, Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Devlin HB, Hopkins A. Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and sedation methods. Gut 1995; 36: 462–7.
7. Prout BJ, Metrewell C. Pulmonary aspiration after fibre-endoscopy of the upper gastrointestinal tract. Brit Med J1972; 36: 462–71.
8. Bell GD. Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2004; 36: 23–31.
9. Cohen LB, DeLegge M, Kochman M, et al. AGA Institute Review on Endoscopic Sedation. Gastroenterology2007; 133: 675–701.
10. Lazzaroni M, Porro GB. Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2005; 37: 101–9.
11. Abraham N, Barkun A, Larocque M, et al. Predicting which patients can undergo upper endoscopy comfortably without conscious sedation. GastrointestEndosc 2002; 56: 180–9.
12. Rex DK, Imperiale TF, Portish V. Patients willing to try colonoscopy without sedation: associated clinical factors and results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 49: 554– 9.
13. Petrini J, Egan JV, Hanh WV. Unsedated colonoscopy: patient characteristics and satisfaction in a community-based endoscopy unit. Gastrointest Endosc 2009; 69: 567–72.
14. Ladas SD, Aabakken L, Rey JF, et al. Use of sedation for routine diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: a european society of gastrointestinal endoscopy survey of national endoscopy society members. Digestion 2006; 74: 69–77.
15. Cohen LB, Wecsler JS, Gaetano JN, et al. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol 2006; 101: 967–74.
16. Hoff GS, Bretthauer M, Huppertz-Hauss G, et al. The Norwegian Gastronet project: continuous quality improvement of colonoscopy in 14 Norwegian centres. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 481–7.
17. Harris JK, Vader JP, Wietlisbach V, et al. Variations in colonoscopy practice in Europe: a multicentre descriptive study (EPAGE). Scand J Gastroenterol 2007; 42: 126–34.
18. Zuckerman MJ, Shen B, Harrison M, et al. Informed consent for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66: 213– 8.
19. Stanciu C, Novis B, Ladas SD, et al. Recommendations of the ESGE workshop on informed consent for digestive endoscopy. First European Symposium on Ethics in Gastroenterology and Digestive Endoscopy, Kos, Greece, June 2003. Endoscopy 2003; 35: 772–4.
20. Ladas SD. Factors predicting the possibility of conducting colonoscopy without sedation. Endoscopy 2000; 32: 688–92.
21. Leung FW, Mann S, Salera R, et al. Options for screening colonoscopy without sedation: sequel to a pilot study in U.S. veterans. Gastrointest Endosc 2008; 67: 712–7.
22. Baudet JS, Borque P, Borja E, et al. Use of sedation in gastrointestinal endoscopy: a nationwide survey in Spain. Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 882–8.
23. Heuss LT, Froehlich F, Beglinger C. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 2005; 37: 161–6.
24. Paspatis GA, Manolaraki MM, Tribonias G, et al. Endoscopic sedation in greece: results from a nationwide survey for the hellenic foundation of gastroenterology and nutrition. Digestive and Liver Dis 2009; 41: 807–11.
25. Radaelli F, Meucci G, Sgroi G, Minoli G. Technical performance of colonoscopy: the key role of sedation/analgesia and other quality indicators. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1122–30.
26. Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, et al. S3 Guideline: sedation for gastrointestinal endoscopy 2008.Endoscopy 2009; 41: 787–815.
27. Conigliaro R, Rossi A. Implementation of sedation guidelines in clinical practice in Italy: results of a prospective longitudinal multicenter study. Endoscopy 2006; 38: 1137–43.
28. Crispin A, Birkner B, Munte A, Nusko G, Mansmann U. Process quality and incidence of acute complications in a series of more than 230,000 outpatient colonoscopies. Endoscopy 2009; 41: 1018–25.
29. Vargo JJ, Cohen LB, Rex DK, Kwo PY. Position Statement: nonanesthesiologist L. B. Cohen et al. 440 Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 425–442 a 2010 Blackwell Publishing Ltd administration of propofol for GI endoscopy.Am J Gastroenterol 2009; 104: 2886–92.
30. Gross JB, Bailey PL, Connis RT, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists.Anesthesiology 2002; 96: 1004–17.
31. Faigel D, Pike IM, Baron JH, et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction.Gastrointest Endosc 2006; 63: S3–9.
32. Lichtenstein D, Jagannath S, Baron TH, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointest Endosc2008; 68: 815–26.
33. Bolam v Friern Hospital Management Committee. 1 WLR 582 QBD 1957.
34. Chester v Afshar. 1AC 134 1999.
35. Pearce v United Bristol Hospitals NHS Trust. ECC 167 CA 1999.
36. Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, Lieberman DA, De Garmo P, Fleischer DE. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66: 27–34.
37. Vargo JJ, Holub J, Faigel D, Lieberman DA, Eisen G. Risk factors for cardiopulmonary events during propofol-mediated upper endoscopy and colonoscopy. AlimentPharmacol Ther 2006; 24: 955–63.
38. Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology 2009; 137: 1229–37.
39. Lopez Roses L, the protocol subcommittee of the Spanish society of gastrointestinal endoscopy. Sedation/analgesia guidelines for endoscopy. Rev Esp EnfermDig 2006; 98: 685–92.
40. Schreiber F. Austrian society of gastroenterology and hepatology - Guidelines on sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 259–62.
41. Teague R. BSG guideline on safety and sedation during endoscopic procedures. Available at: http://www. bsg org uk/clinical-guidelines 2009 (accessed December 2009).
42. Knape JTA, Adriaensen H, van Aken H, et al. Guidelines for sedation and/or analgesia by non-anaesthesiology doctors. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 563–7.
43. Goulson DT, Fragneto RY. Anesthesia for gastrointestinal endoscopic procedures. Anesthesiology Clin 2009; 27: 71– 85.
44. Hausman LM, Reich DL. Providing safe sedation/analgesia: an anesthesiologist's perspective. Gastrointest Endosc Clin NAm 2008; 18: 707–16.
45. Lienhardt A, Aurov Y, Pequignot F, et al. Survey of Anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087–97.
46. Phillips S, Hutchinson S, Davidson T. Preoperative drinking does not affect gastric contents. Br J Anaesth 1993; 70: 6–9.
47. Warner MA, Caplan RA, Epstein BS, et al. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting.Anesthesiology 1999; 90: 896–905.
48. Wood M. Variability of human drug response. Anesthesiology 1989; 71: 631– 4.
49. Egan TD, Huizinga B, Gupta SK, et al. Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients.Anesthesiology 1998; 89: 562–73.
50. Kern SE, Xie G, White JL, Egan TD. A response surface analysis of propofolremifentanil pharmacodynamic interaction in volunteers. Anesthesiology 2004; 100: 1373–81.
51. Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA, Moll JW, East KA, Stanley TH. Frequent hypoxemia and apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology 1990; 73: 826–30.
52. Ramsay M, Savege T, Simpson B. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ 1974; ii: 656–9.
53. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289: 2983–91.
54. Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. JClin Psychopharmacol 1990; 10: 244–51.
55. Lightdale JR, Goldmann DA, Feldman HA, Newburg AR, DiNardo JA, Fox VL. Microstream capnography improves patient monitoring during moderate sedation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2006; 117: e1170–8.
56. Qadeer MA, Vargo JJ, Dumot JA, et al. Capnographic monitoring of respiratory activity improves safety of sedation for endoscopic cholangiopancreatography and ultrasonography. Gastroenterology 2009; 136: 1576.
57. Kulling D, Rothenbuhler R, Inauen W. Safety of nonanesthetist sedation with propofol for outpatient colonoscopy and esophagogastroduodenoscopy. Endoscopy 2003; 35: 679–82.
58. Koniaris LG, Wilson S, Drugas G, Simmons W. Capnographic monitoring of ventilatory status during moderate (conscious) sedation. Surg Endosc 2003; 17: 1261–5.
59. Vargo JJ, Zuccaro G Jr, Dumot JA, Conwell DL, Morrow JB, Shay SS. Automated graphic assessment of respiratory activity is superior to pulse oximetry and visual assessment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. GastrointestEndosc 2002; 55: 826–31.
60. Chung F, Chan V, Ong D. A post anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J ClinAnesth 1995; 7: 500–6.
61. Osterwalder JJ. Naloxone for intoxications with intravenous heroin and heroin mixtures - harmless or hazardless? A prospective clinical study J Toxicol ClinToxicol 1996; 34: 409–16.
62. Dahan A, Aarts L, Smith TW. Incidence, reversal, and prevention of opioidinduced respiratory depression.Anesthesiology 2010; 112: 226–38.
63. Spinelli P, Pacilli P, Sicignano A. Clinical use of flumazenil (Ro 15-1788) after endoscopic procedures.Endoscopy 1988; 20: 86.
64. Andrews PJ, Wright DJ, Lamont MC. Flumazenil in the outpatient. A study following midazolam as sedation for upper gastrointestinal endoscopy. Anaesthesia 1990; 45: 445–8.
65. Bartelsman JF, Sars PR, Tytgat GN. Flumazenil used for reversal of midazolaminduced sedation in endoscopy outpatients. Gastrointest Endosc 1990; 36(3 Suppl): S9–12.
66. Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data Anesthesiology 2002; 97: 1609–17.
67. McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. GastrointestEndosc 2008; 67: 910–23.
68. Singh H, Poluha W, Cheung M, Choptain N, Baron KI, Taback SP. Propofol for sedation during colonoscopy.Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4: CD006268.
69. Ulmer BJ, Hansen JJ, Overley CA, et al. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 425–32.
70. Dewitt JM, McGreevy KA, Sherman S, et al. Nurse-administered propofol sedation compared with midazolam and meperidine for EUS: a prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc 2008; 68: 499–509.
71. Van Natta ME, Rex DK. Propofol alone titrated to deep sedation versus propofol in combination with opioids and/or benzodiazepines and titrated to moderate sedation for colonoscopy. Am JGastroenterol 2006; 101: 2209–17.
72. Qadeer MA, Vargo JJ, Khandwala F, Lopez R, Zuccaro G. Propofol versus traditional sedative agents for gastroin- Digestive endoscopy sedation: Athens international statements Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 425–442 441 a 2010 Blackwell Publishing Ltd testinal endoscopy: a meta-analysis. ClinGastroenterol Hepatol2005; 3: 1049–56.
73. Vargo JJ, Zuccaro G Jr, Dumot JA, et al. Gastroenterologist-administered propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology 2002; 123: 8–16.
74. Koshy G, Nair S, Norkus EP, Hertan HI, Pitchumoni CS. Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am JGastroenterol 2000; 95: 1476–9.
75. Sipe BW, Rex DK, Latinovich D, et al. Propofol versus midazolam/meperidine for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Gastrointest Endosc 2002; 55: 815– 25.
76. Wehrmann T, Kokabpick S, Lembcke B, Caspary WF, Seifert H. Efficacy and safety of intravenous propofol sedation during routine ERCP: a prospective, controlled study. Gastrointest Endosc 1999; 49: 677–83.
77. Carlsson U, Grattidge P. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: a comparative study of propofol and midazolam. Endoscopy 1995; 27: 240–3.
78. Vargo JJ, Ahmad AS, Aslanian HR, et al. Training in patient monitoring and sedation and analgesia. Gastrointest Endosc 2007; 66: 7–10.
79. DeMaria S, Levine AI, Cohen LB. Human Patient simulation and Its Role in Endoscopic Sedation Training.GastrointestEndosc Clin N Am 2008; 18: 801–13.
80. Heuss LT, Drewe J, Schnieper P, Tapparelli CB, Pflimlin E, Beglinger C. Patient-controlled versus nurse-administered sedation with propofol during colonoscopy. A prospective randomized trial. Am J Gastroenterol2004; 99: 511– 8.
81. Bright E, Roseveare C, Dalgleish D, Kimble J, Elliott J, Shepherd H. Patientcontrolled sedation for colonoscopy: a randomized trial comparing patient-controlled administration of propofol and alfentanil with physician-administered midazolam and pethidine. Endoscopy 2003; 35: 683–7.
82. Kulling D, Fantin AC, Biro P, Bauerfeind P, Fried M. Safer colonoscopy with patient-controlled analgesia and sedation with propofol and alfentanil. GastrointestEndosc 2001; 54: 1–7.
83. Mandel JE, Tanner JW, Lichtenstein G, et al. A randomized, conmtrolled, double- blind trial of patient-conmtrolled sedation with propofol/remifentanil versus midazolam/fentanil for colonoscopy. Amb Anesth 2008; 106: 434–9.
84. Stonell CA, Leslie K, Absalom AR. Effect-site targeted patient-controlled sedation with propofol: comparison with anaesthetist administration for colonoscopy. Anaesthesia 2006; 61: 240–7.
85. Fanti L, Agostoni M, Casati A, et al. Target-controlled propofol infusion during monitored anesthesia in patients undergoing ERCP. Gastrointest Endosc 2004; 60: 361–6.
86. Gillham MJ, Hutchinson RC, Carter R, Kenny GN. Patient-maintained sedation for ERCP with a target-controlled infusion of propofol: a pilot study. GastrointestEndosc 2001; 54: 14–7.
87. Doufas AG, Bakshandeh M, Bjorsten AR, Sahfer DI. Induction speed is not a determinant of propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 2004; 101: 1112– 21.
88. Pambianco DJ, Pruitt RE, Hardi R, et al. Computer-Assisted Personalized Sedation System to Administer Propofol versus Standard of Care Sedation for Colonoscopy and EGD: a 1000 Subject Randomized, Controlled, Multi-Center, Pivotal Trial. Gastroenterology 2008; 135: 294.
89. Pambianco DJ, McRorie J, Martin J, Politove R, Whitten CJ. Feasibility assessment of computer assisted personalized sedation: a sedation delivery system to administer propofol for gastrointestinal endoscopy.Gastrointest Endosc 2006; 63: AB189.

한방약, 약초...등등이 마취와 어떤 관련이 있을까요?

 전신마취로 수술받는 환자들 중에 한약재를 같이 드시는 분들이 의외로 많습니다. 약품으로 또는 건강보조식품으로...아니면 정말 이도저도 아닌 출처불명의 '약'이 많지요. 이런 것들은 대부분 '생약', '천연' 이라는 수식어가 붙어 몸에 좋은 것으로 인식되는 경우가 많습니다.

 뭐 극단적으로 보면 대체요법이나 출처를 알 수 없는 한약 등을 먹고 '전격성간부전' 등으로 간이식수술을 받는 경우도 있지만, 어떤 형태로든 한약재, 생약, 천연물질 등이 신체기능에 영향을 미칠 수 있고 임상적으로 부정적인 결과를 초래하는 경우가 많습니다.

이런 생약물질을 복용하는 분이 전신마취를 받는 경우 어떤 점을 고려해야 할 지 생각해 보도록 하겠습니다. 읽은 자료 중에 Herbal medicine(적당한 용어가 생각 안나서 일단 '생약'이라고 부르겠습니다.)이 마취에 어떤 영향을 미치는 지에 대한 자료가 있어 정리해서 올립니다.

출처는 Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain. 2011;11(1):14-17. © 2011 Oxford University Press 입니다.

 WHO의 예측에 따르면 세계인구의 80% 정도가 '생약'을 이용하고 있다고 합니다. 하지만 이러한 '천연물질', '생약' 등이 '자연에서 온 것이라 안전하다'고 생각하고 있는 경우가 많아 매우 위험합니다. 실제로 '생약'의 약리학적 특성이 명백히 밝혀진 것이 아니기 때문에, 임상적으로 쓰이는 약물과 상호작용을 일으킬 뿐 아니라 물질 자체로도 신체에 부정적인 영향을 끼칠 수 있지요. 미국 마취과학회(ASA)에서는 이러한 '생약'을 수술 2~3주 전부터 중단하도록 권하고 있습니다.

여기서 다뤄볼 것들은 자주천인국(Ehinacea), 마황(Ephedra), 마늘, 생강, 인삼, 은행잎, '생약성분이뇨제', 양고나나무(kava), 서양고추나물(St John's wort - 고추가 아닙니다), 길초근(valerian) 등입니다.

사실 대부분의 '생약'들이 만성질환에서 치료방법 중에 하나로 쓰이기는 어렵지만, '생약이라 안전하다'라는 근거없는 믿음 때문에 점점 많이 쓰이고 있습니다. 하지만 이런 생약들은 대체적으로 심혈관계, 내분비계와 응고체계 등에 이상을 일으키고 간과 신장에 독성을 유발하는 경우가 많습니다.

자주천인국, 서양고추나물, 양고나나무...등등은 많이 사용되고 있다고는 하지만 제가 별로  들어본 적이 없는 것들이라..주로 마늘, 생강, 인삼, 은행잎, 생약성분이뇨제, 길초근, 마황 등 비교적 친숙한 생약들에 대한 이야기를 해볼까 싶습니다.


1. 마늘(Garlic)

마늘농축액이 심혈관질환, 당뇨, 염증 등에 좋다고 합니다. 아마도 여기 포함된 'cysteine'이 혈소판기능억제 작용이 있어 '항혈소판제제'와 유사한 작용을 하기 때문이라고 생각하는데요.. 부작용으로 메스꺼움, 저혈압, 알러지 반응이 유발될 수 있고, 아스피린이나 다른 항염증제(NSAIDs)와 상승작용을 일으켜서 출혈경향을 더 높일 수 있습니다. 따라서 수술 7일 전부터 중단할 것을 권하고 있습니다.


2. 생강(Ginger)

생강즙이 구토와 염증에 좋다고 합니다. metoclopramide 처럼 소화기를 자극해서 구토를 억제한다고 하는데요, 실제로 수술후 통증을 개선시키는 효과는 없을 뿐더러 혈소판기능을 방해하여 출혈경향을 높일 수 있습니다. 특히 항염증제(NSAIDs)와 쿠마딘 등 항응고제를 복용하는 경우에는 출혈 경향이 증가하게 됩니다. 언제부터 끊어야할 지는 명백하진 않지만 2주전부터 중단할 것을 권합니다.


3. 인삼(Ginseng)

기분을 좋게하고 정력에도 좋다고 합니다. 복용에 대한 결과가 매우 다양해서 반대의 작용을 하는 경우도 있다고 하지요...교감신경계를 약간 자극하는 작용이 있고 monoamine oxidase라는 효소와도 비슷한 작용을 합니다. 하지만 저혈당을 유발시키기도 하고 혈소판의 작용을 방해하기도 하는 부작용이 있습니다.
따라서 신경계약물..특히 'MAO inhibitor'를 복용하는 경우에는 사용을 피해야 하고 출혈성경향이 있는 환자에게서도 주의해야 합니다. 보통 7일 전에 중단할 것을 권합니다.


4. 은행잎(Ginko Biloba)

활성산소를 차단하여 말초혈관과 신경세포를 보호한다고 알려져 있습니다. 실제로도 치매환자에서 인지기능을 개선시키고, 혈액점성을 떨어뜨려 말초혈액순환을 도와준다고 되어있습니다. 하지만 역시 혈소판 기능이상으로 출혈경향이 높아지기 때문에 항염증제(NSAIDs)와 아스피린, 쿠마딘 등 항응고제 등과는 함께 사용하지 말아야 합니다. 최소 수술 36시간 전에는 중단해야 합니다.


5. 생약성분이뇨제(Herbal diuretics)

녹차, 쏘말메토, 골든실, 박하 등이 생약성분이뇨제에 해당이 되는군요. 체중감량용으로 많이 쓰인다고 합니다. 정확한 기전은 알기 어렵지만 혈압을 조절하는 Renin-Angiotensin-Aldosterone 계의 작용을 방해하여. 전해질이상을 초래할 수 있습니다.


6. 길초근(쥐오줌풀, valerian)

주로 안정제로 사용됩니다. GABA수용체의 작용을 촉진시켜서 수면효과를 나타냅니다. 간과 심장기능에 이상을 초래할 수 있고, 이 약물을 사용하는 경우는 마취제와 상승효과를 나타낼 수 있기 때문에 마취제의 용량을 감량해야 합니다. 명확하진 않지만 수술 2주전부터 중단하기를 권합니다.


7. 마황(Ephedra)

마황은 에페드린, 슈도에페드린, 메칠에페드린 등의 성분을 포함합니다. 이중에서 '에페드린'이 가장 많은 부분을 차지하는데요, a-, b- 수용체를 직접 자극하거나 노르에피네프린의 분비를 간접적으로 증가시키는 작용을 해서 혈압과 맥박을 상승시킵니다. 주로 중추신경계 자극, 체중감량, 천식치료 등에 이용되고..악용되는 경우 마약으로 사용될 수도 있습니다. 부작용으로 부정맥, 고혈압 등을 유발할 수 있고 장기간 사용할 경우 심장근육이상을 유발할 수 있습니다. 따라서 매우 주의깊게 써야하는 약물이고, 전신마취를 하는 경우 부정맥과 고혈압을 유발할 수 있습니다. 이 약물을 장기간 복용하는 경우에는 오히려 심장기능을 약화시키기 때문에 특히 주의해야 합니다. 복용중인 경우 최소 수술 24시간 전에는 중단해야 합니다.

이외에 양고나나무(KAVA), 서양고추나물(St John's Wort)라는 약초들이 마취제등과 상승효과를 일으키거나 약물저항성을 유발할 수 있습니다. KAVA 는 최소 수술 24시간 전에는 중단하도록 하고, St John's Wort는 MAO inhibitor를 복용하는 것과 유사한 작용을 하기 때문에 마취제와의 상호작용에 주의해야 합니다. St John's wort는 수술 5일전에는 중단하도록 해야 합니다.

 사실 이런 생약들에 대한 연구가 부족하기 때문에 약리작용과 약물상호작용에 대해서 더 많은 연구가 필요하지만 이러한 약물들이'천연이라 안전하다'라고 생각하여 간과하고 지나가면 안됩니다.

 마취나 수술에 관해 상담할 때 '당연히 안전하겠지'라는 생각을 버리고 현재 복용하고 있는 것들에 대해서 마취과의사와 충분히 상의를 해야 합니다.



이 글의 레퍼런스를 밝힙니다.
또한 트위터 아이디 @stayjili @mjchoigo @hanisaje  님의 도움과 조언 감사합니다.

References

1. Skinner CM, Rangasami J. Preoperative use of herbal medicines: a patient survey. Br J Anaesth 2002; 89: 792–795.
2. American Society of Anesthesiology. What you should know about herbal and dietary supplement use and anesthesia. Patient Information Leaflet 2003
3. Hodges PJ, Kam PCA. The peri-operative implications of herbal medicines. Anaesthesia 2002; 57: 889–899.
4. Ang-Lee M, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001; 286: 208–216.
5. Batra YK, Rajeev S. Effect of common herbal medicines on patients undergoing anaesthesia. Indian J Anaesth 2007; 51: 184–191.
6. Byard RW. A review of the potential forensic significance of traditional herbal medicines. J Forensic Sci 2010; 55: 89–92.
7. Ernst E, Pittler MH. Efficacy of ginger for nausea and vomiting: a systemic review of randomised controlled trials. Br J Anaesth 2000; 38: 367–371.
8. Lebars PL, Katz MM. A placebo-controlled, double-blind randomised trial of an extract of gingko biloba for dementia. JAMA 1997; 278: 1327–1332.
9. King A, Russett FS, Generali JA, Grauer DW. Evaluation and implications of natural product use in preoperative patients: a retrospective review. BMC Complement Altern Med 2009; 9: 38–45.
10. Cheng B, Hung CT, Chiu W. Herbal medicine and anaesthesia. Hong Kong Med J 2002; 8: 123–130.
11. Linde K, Ramirez G, Mulrow CD, Pauls A, Weidenhammer W, Melchart D. St John's Wort for depression – an overview and meta-analysis of randomised clinical trials. Br Med J 1996; 313: 253–258.

[설문조사] 이번 주 MBC '나는 7ㅏ수다' 에서 가장 먼저 탈락할 것 같은 가수는 누구일까요?

알립니다. '1339에서는 어떤 일이 벌어지나요?' 란 제목의 포스트는 링크를 삭제했습니다.

 이 블로그에 작성되었던 '1339에서는 어떤 일이 벌어지나요?' 에 대한 포스트는 개인적인 견해라는 점을 밝혀둡니다.

 발행한 포스트의 자료가 잘못된 것은 아니지만, 1339 응급의료정보센터 시스템과 업무에 대한 개인적인 견해에 따라 작성한 것이므로 관련시스템이나 업무에 대해 충분한 정보가 없는 상황에서 혹시라도 오해의 소지가 있을 것으로 판단됩니다.

따라서 관련 포스트는 링크를 삭제했다는 것을 알려드립니다.

대신 제 다른 블로그에 비공개로 올려뒀습니다. ㅎㅎㅎ

전신마취를 받으면 머리가 나빠지는가?

"전신 마취하면 머리가 나빠집니까?"

마취에 대한 상담을 하다보면 자주 접하는 질문 중에 하나입니다. 환자가 본인인 경우도 그렇지만 소아환자가 마취를 받아야 하는 경우 부모님이 꼭 물어보는 질문이죠. 소아마취학회 홈페이지에도 FAQ에 1번 문항으로 나와있습니다. 이번 기회에 시간을 좀 들여서 정리를 해보려고 합니다.

1. 왜 마취를 하면 머리가 나빠진다고 생각할까요?

 마취를 위해서 정맥주사제와 흡입마취제가 사용됩니다. 이 약제들은 기본적으로 의식을 없애고 기억을 차단하는 작용을 합니다. 또한 마취에서 회복된 직후에도 약간의 혼란스럽고 어지러운 증상이 남아 있을 수 있습니다. 대부분의 마취제는 작용시간이 짧고 거의축적되지 않기 때문에 인체에 미치는 영향이 매우 적습니다. 간혹 수술 후 인지기능이 떨어지는 경우가 있지만 대부분 수시간에서 수일 사이에 완전히 회복됩니다. 하지만 이렇게 의식이 떨어졌다가 회복되는 일이 대뇌기능에 어떤 '알 수 없지만 부정적일 것 같은' 영향을 미친다고 생각하는 모양입니다. 신기하게도 '머리가 좋아진다'라고 생각하는 부모님은 만나보지 못했습니다.

2. 머리는 왜 나빠질까요?

 '머리가 나빠진다'라는 표현은 상당히 주관적이고 광범위하기 때문에, 마취와 관련해서 일단 '대뇌에 손상을 주는지'에 대해서 주로 생각해 보겠습니다.
 세포에 공급되는 산소가 부족해지면(허혈상태) 세포를 이루는 기관들에 손상을 입게 되고, 손상을 복구하지 못하는 세포들은 괴사(necrosis)되거나 일정시간이 지난 후에 사멸(apoptosis)하게 됩니다. 따라서 세포에서 허혈상태가 얼마나 지속되느냐에 따라 손상의 정도가 결정되지요. 특히, 미성숙된 뇌와 신경세포에서 세포 손상이 사멸로 진행되는 경향이 강하고 인지, 감정, 학습, 운동의 통제 등을 담당하는 기저핵(basal ganglia)과 해마(hippocampus) 부위가 허혈성 손상에 민감하기 때문에 뇌손상을 받으면 머리가 나빠진다고 생각하는 것 같습니다.


3. 전신마취를 하면 뇌에 손상을 받게 되나요?

 외부충격없이 뇌에 손상을 받게 되는 기전을 '허혈성 손상'이라고 생각한다면, 일반적인 전신마취를 통해 뇌에 허혈성 손상을 입는 경우는 거의 없다고 할 수 있습니다. 물론 외상이라던지, 뇌혈관 질환이 있는 몇가지 경우를 제외해야 합니다. 오히려 마취제는 뇌혈류량을 증가시키고, 신경세포를 흥분시키는 과정을 차단하거나 신경조직으로 산소이동량을 증가시키기 때문에 뇌세포를 허혈성 손상으로부터 보호하는 경향이 있습니다.


4. 마취제가 뇌에 미치는 부정적인 영향은 없는 건가요?

 어린 쥐를 통한 실험에서, 기전을 알 수는 없지만 마취제를 장시간 투여한 쥐에서 뇌세포가 손상을 받고 학습장애를 나타낸 경우가 있습니다. 하지만 종(種)에 따른 차이, 용량과 노출기간의 차이, 통계적인 발생빈도 등의 문제로 쥐에 대한 실험결과를 인간에게 적용시키는 것은 적절치 못합니다. 또 다른 연구에서는 유아기에 경험한 수차례의 전신마취가 학습장애의 위험인자가 될 수 있지만, 마취 자체가 학습장애과 관련있는 지는 알 수 없다는 보고가 있습니다.


결론!!

 소아마취에서 마취제가 대뇌에 어떤 부정적인 영향을 끼치지는 않습니다. 또한 통상적인 수술로 인한 마취가 아이의 학습장애를 유발하지는 않습니다.